CT导引下经皮肺穿刺活检临床应用103例探讨

郭德舜

（山东省汶上县第二人民医院放射科 山东汶上 272501）

随着医学影像学的发展和对肺部疾病认识的不断提高,肺部肿块的鉴别诊断已经成为临床医师日常工作的重要内容之一［1］。尤其是肺内较小的病变的诊断是临床诊断工作中的难题,近年来广泛应用于临床的CT引导下经皮肺穿刺活检术,为临床提供了一个安全、可靠的诊断方法。我们搜集了自2008年11月至2009年12月进行的CT引导下经皮肺穿刺活检97例,就如何提高穿刺准确性及诊断准确率总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男69例,女34例,平均年龄57岁,103例经胸部CT检查证实有肺内肿块,临床经痰细胞学及细菌学检查、纤维支气管镜检查等均未能明确诊断。病灶直径最大8cm,最小1.5cm,多发病灶15例;直径<3cm者78例,直径>3cm者25例。病灶离胸壁的平均距离为≤6cm,最远距胸壁达14cm。

1.2 器械与设备

使用东芝XPRESS/GX螺旋CT机,穿刺针为巴德公司的16g、18g、20g弹簧式半自动活检针。

1.3 操作方法

穿刺前根据病变的部位选择相对舒适的体位,并在相当于病变的体表穿刺点区放置自制的“栅栏样”体表定位器后行CT扫描。获得CT扫描图像后制定穿刺计划,确定穿刺点、进针方向、角度及深度、选定穿刺针的长度和粗细。用2%利多卡因行局部麻醉,在CT扫描监控下,根据设定的穿刺计划用穿刺针经穿刺点病灶穿刺。针尖接近或进入病灶后,行病灶上、下层面薄层扫描,以确定针尖在病灶内的位置,当穿刺针尖达到预定位置后切割取材,一般穿刺针切割槽内可获得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本,获取的标本放于载玻片上涂片,再挑入10%甲醛溶液中固定后送病理检查。若获得的组织标本不理想可再次穿刺。

1.4 结果分析

所有病例均同时做组织学和细胞学检查,术后常规CT扫描或24h透视,观察有无气胸、出血等并发症。以手术结果为标准,将CT引导下经皮肺穿刺活检结果与手术结果比较。恶性结果的评定标准为:（1）手术证实;（2）其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤;（3）临床随访证实。良性结果的评定标准为:（1）手术证实;（2）病灶消失或缩小;（3）CT或平片随访,病灶稳定达1年以上。

2 结果

2.1 标本获取的成功率

本组103例共作了121次穿刺,10例在同一结节分别做了2次穿刺,6例在同一个结节分别做了3次穿刺,15例多发病例分别在2个结节灶做了1次穿刺,其余10例均1次穿刺即得到了足够组织标本。病变刺中率100%。本组中同一病灶行多次穿刺是因病灶直径较大（≥5cm）或第1次所获取的组织较少,且第1次穿刺后未出现任何并发症,为了提高病理组织学的诊断准确率而施行,所有标本经病理医师肉眼确认能够行组织学检查,穿刺准确率为100%。

2.2 病理检查结果

103例中恶性病变95例,良性病变8例。其中鳞癌38例,腺癌52例,转移癌2例,未能确定组织类型仅见恶性细胞2例,炎性病变6例,肺结核2例。103例中62例行手术治疗,手术后病理与CT引导下经皮肺穿刺活检术病理结果相同101例,1例假阳性（CT引导下经皮肺穿刺活检术病理结果为低分化磷癌,手术后病理检查未见肿瘤细胞及组织）。未手术的2例为已确诊其它部位原发性恶性肿瘤活检诊断为肺转移性肿瘤。活检诊断准确率为95/103（96%）。

2.3 并发症

4例轻度气胸均发生在多次穿刺的病例,未做处理,最长2周后自行吸收。1例肿块位置接近肺门患者穿刺后即咯血痰,经使用止血药后消失。5例穿刺结束后再行CT扫描见针道内有少许出血,未出现症状,术后使用止血药治疗,并于术后24h做胸部x线摄片检查未发现肺出血征象。7例活检部位有疼痛感,未行处理,症状于1～3h后消失。本组均未发生需紧急处理的气胸、出血等并发症。附图

3 讨论

CT引导下经皮肺穿刺活检术成为胸部介入放射学领域中一项重要的诊断技术,被公认为肺部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法之一［2］。近年来随着CT设备的发展,病理学技术的提高及穿刺针的改进,使CT引导下经皮肺穿刺活检术的病理诊断定性准确率大幅提高。它对肺组织损伤小,安全,可靠,定位精确,准确率高,并发症少,尤其对病变位于肺周围区,纤维支气管镜检查不能达到的病灶,CT引导下经皮肺穿刺活检有其独到的价值［3］。

图1

图2

图3

3.1 提高穿刺准确性

将活检针按设定的进针角度穿入预定深度后,上下层面薄层CT扫描确定针尖位于病灶的预定 取活检区后再行活检是该方法成功的关键。为提高准确性,操作时应注意以下几点:（1）穿刺针型号的选择应结合病变的位置、大小,尽量选择较粗的活检针,适当增加穿刺次数,应多点、不同方向取样,有多个病灶时还应分别取样,提高所取组织的代表性;（2）对较大的病变应结合CT增强扫描片,使取材点避开病变坏死区和周边反应区;（3）小结节灶的穿刺因针尖易受部分容积效应的影响,应在邻近上下层面作薄层扫描,确定针尖在病灶内的准确位置,特别是在斜行进针的情况下更应反复确认,必要时如患者情况允许应适当增加穿刺次数,本组病理仅查见恶性细胞的1例结节大小为1cm,因组织较少而不能确定组织类型;（4）关于假阴性。本组2例假阴性结果。病理结果是炎症,抗炎后复查病灶增大,手术后病理结果为低分化腺癌,我们认为对于阴性结果需做回顾性分析,根据患者的病史、病情、穿刺活检的位置及具体的病理结果来判断穿刺病理结果的可信度,必要时可再行CT引导下经皮肺穿刺活检。

3.2 影响准确率的因素

（1）CT定位、引导:穿刺点的选择是否准确,CT图像上穿刺针尖位置与预定活检区是否相符均会影响所取组织的代表性。（2）穿刺针的选择:穿刺针粗细、长短及切割槽大小均会影响穿刺结果的准确性。穿刺针过长,由于针尾较重而不易固定。穿刺针过粗,由于易发生并发症而影响穿刺的成功率,且发生并发症后不能进行多次、多点穿刺。穿刺针过细,则取出的标本太少,难以作出准确的病理诊断。（3）CT引导下经皮肺穿刺活检的技巧、经验和人员协作会影响诊断,获取的标本在病变的坏死区或在肿瘤边缘区,会出现假阴性结果。

提高CT引导下经皮肺穿刺活检的准确性,最大限度地减少并发症的发生是我们努力的方向。虽然CT引导下经皮肺穿刺活检的优越性是显而易见的,但它还不是十全十美的。同时需要认识到CT引导下经皮肺穿刺活检对于肺内较小病灶,尤其是病灶位于肺下叶,呼吸活动度变化大,穿刺活检很难到达理想效果。对纵隔内病变或肺门区病变穿刺活检有一定风险性,要想提高此类病变穿刺定性的准确性,遇到困难相当多。只有不断探索新的穿刺技术,提高穿刺活检的准确性,最大限度地减少并发症的发生,此项新技术才能真正推广应用。

[1]李成川,刘士远,张电波,等.CT导引经皮肺穿刺活检[J].中华放射学杂志,1998,32(6):427～428.

[2]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:420.

[3]张雪哲.CT导引下胸部穿刺活检[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(4):194～195.