70岁以上老年心血管病患者肾功能与动态血压分析

侯晓平,王玉军,陈 蕾,缪京莉,尹巧香,陈大伟

肾脏是心血管疾病损伤的重要靶器官,而血压变化所反映的动脉硬化改变是慢性肾功能衰竭的重要危险因素,血压的节律变化与肾脏等靶器官损害密切相关[1]。本研究对主因心血管疾病住院的70岁以上老年患者以简化MDRD公式评估肾功能并监测动态血压,对比合并肾功能不全患者与肾功能正常患者动态血压各参数的变化,探讨血压昼夜节律及各参数改变与肾损害的关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2004年1月至2006年6月主因心血管疾病住院的70岁以上老年心血管疾病患者84例,男79例,女5例,平均年龄(78.4±4.1)岁(70～87岁)。其中患冠心病74例,病史(18.1±9.9)年(1～41年);高血压 69例,病史(19.5±14.4)年(0.5～54年),均服用降压药物控制血压;糖尿病30例,病史(12.2±12.5)年(1～55年);心力衰竭16例,病史(2.9±1.6)年(1～5年)。除外急性感染、急性冠脉综合征、急性心力衰竭及急性肾功能衰竭等急症情况。

1.2 检测方法 入院次日晨常规血液生化测定血清肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(serum uric acid,SUA),以SCr代入简化MDRD公式估算肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。GFR=186×血肌酐 mg/dl-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)ml/(min·1.73 m2)。以 GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)44例设为肾功能不全组(男 40,女 4),GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)40例设为对照组(男39,女1)。全部患者经过美国太空实验室90217型动态血压监测仪测定24 h动态血压(早9:00至次日9:00),日间间隔20 min、夜间间隔30 min自动充气测定,测定成功率均≥80%。根据中国高血压防治指南(2005年修订版),动态血压正常值设为平均收缩压(systolic blood pressure,SBP)/舒张压(diastolic blood pressure,DBP)为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以夜间平均动脉压(nocturnal mean arterial pressure,nMAP)与日间平均动脉压(diurnal mean arterial pressure,dMAP)之比≤0.9定义为杓型血压,反之为非杓型血压。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学处理,比较肾功能不全组与对照组患者年龄、SCr、GFR、SUA水平和动态血压各参数,分析患者SCr、GFR与动态血压各参数的相关关系,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及肾功能 两组患者性别分布及年龄比较差异无统计学意义。肾功能不全组SCr、SUA水平均高于对照组,GFR明显低于对照组,统计学意义显著(表1)。

肾功能不全组平均SBP＞130 mmHg者明显多于对照组,平均DBP＞80 mmHg者两组比较无明显差异;肾功能不全组冠心病、糖尿病、心力衰竭患病人数明显多于对照组,两组高血压患病人数及非“杓型”血压者比较差异无统计学意义(表2)。

2.2 动态血压参数 肾功能不全组平均脉压(pulse pressure,PP)、夜间平均脉压(nPP)均明显高于对照组,最高舒张压水平(DBPmax)、舒张压波动幅度(Δ DBP=DBPmax-DBPmin)明显低于对照组(表3),差异具有统计学意义。其他动态血压参数 24h平均 SBP、DBP、MAP,最高 SBP(SBP-max),最低 SBP(SBPmin)、最低 DBP(DBPmin),昼、夜间平均SBP(dSBP,nSBP)、平均 DBP(dDBP,nDBP)、SBP负荷、DBP负荷等两组比较均无显著性差异。

2.3 相关性分析 患者年龄与平均SBP、PP、nSBP及夜间SBP负荷呈正相关;SCr与 PP、SBPmin、nSBP呈正相关,与DBPmax、ΔDBP 呈负相关,具有统计学意义;GFR与之呈相对应的改变(表4)。在控制年龄因素后,SCr与PP、nSBP仍呈显著正相关(r=0.262,P=0.017;r=0.271,P=0.013)。PP与收缩压各参数(SBP、SBPmax、SBPmin、ΔSBP)呈显著正相关(分别为r=0.881,0.775,0.758,0.402,均P=0.000),而与舒张压各参数无相关性。nPP与nSBP显著相关(r=0.894,P=0.000),与nDBP无相关性。

3 讨 论

老龄化和高血压都是引起动脉僵硬度增加的重要因素。动脉僵硬度增加导致顺应性下降,其结果是SBP的增高和DBP的降低,PP增大。而SBP和PP增高进一步加重动脉壁损伤,DBP的下降则造成心、脑、肾等脏器的灌注不足而导致靶器官损伤。本组70岁以上老年心血管病患者SBPmax,PP、nSBP水平及nSBP负荷与年龄呈正相关改变,符合老年人随增龄出现的动脉硬化改变所形成的SBP增高、PP增大以及夜间血压增高的血压昼夜节律改变。其中PP、nSBP除与增龄有关外,与SCr具有正相关,并且在控制年龄因素后依然存在,显示前者增加除与增龄有关外,还与肾功能损害密切相关,此与蔡平等[2]的研究结果相一致。

表1 肾功能不全组与对照组年龄、SCr、GFR、SUA比较

表3 肾功能不全组与对照组动态血压有关参数比较

表4 患者年龄、肾功能与血压参数的相关性

本研究结果显示,与肾功能损害有关的主要动态血压变化为PP增大、nSBP、SBPmin的增高以及DBPmax的降低和 Δ DBP的缩小,而PP与 SBP各参数显著正相关却与DBP无相关性的结果表明,影响老年PP水平的主要因素是SBP的升高。多项研究已证实,SBP升高和PP增大是原发性高血压靶器官损害的独立危险因素。SBP增高与终末期肾病独立相关,而PP增大与所有的靶器官损害相关[3]。nSBP增高显示夜间血压降幅减小,反映昼夜血压节律的异常改变,亦与高血压肾病独立相关。研究显示,PP＞60 mmHg的老年原发性高血压患者尿白蛋白定量明显高于PP 40～60 mmHg者[4]。即使在血压控制正常的中老年高血压患者,PP增大与靶器官损害的严重程度也存在一定相关性。PP、24h PP曲线面积与每分钟尿白蛋白排泄率显著正相关[5],而nSBP水平与尿α 1球蛋白、白蛋白显著相关[6]。本研究nSBP增高与nPP增大显著相关,肾功能不全组PP、nPP显著高于对照组,PP、nSBP与SCr水平显著正相关等均证实PP增大和nSBP增高与肾功能损害密切相关。DBP的降低可导致舒张期灌注不足造成了肾脏的损害。本组SCr与DBPmax、ΔDBP的负相关提示舒张压过低对肾功能存在不良影响。

高血压所致的动脉硬化造成肾功能损害,而肾功能损害可以加重动脉硬化。本研究资料中肾功能不全组较对照组有更多的平均SBP＞130 mmHg者,显示二者的密切关系。研究发现,PP是原发性高血压治疗相关的肾功能减退的独立决定因素[7];动脉僵硬度增高与血清肌酐清除率降低显著相关[8];而长达6年的观察研究显示,初诊SCr水平是未来动脉僵硬度进展的强预测因子,肾功能改变可能加速大动脉弹性的老化[9]。研究发现,在老年高血压患者中GFR降低非常普遍,而即使轻微的GFR下降,也与心血管疾病、左室肥厚独立相关[10],慢性肾脏病是心血管疾病和全因死亡的独立危险因素[11]。本文结果显示,在高血压患病比例相同的老年人群中,肾功能不全组合并更多的冠心病、糖尿病、心力衰竭等疾病及SBP＞130 mmHg者,后者既可能是肾功能损伤的后果,又进一步加重肾功能的损害。高尿酸血症与肾硬化症有关,其既是动脉硬化的原因,又是肾功能减退的表现。因此降压达标对老年肾功能不全患者既是需要又是困难,降压治疗的同时注意血脂、血糖、尿酸等代谢因素的调控及基础心血管疾病的治疗对保护肾功能有重要意义。老年高血压患者的高SBP、低DBP水平以及由此形成的PP增大是降压治疗中的难点。合理地选择药物,在降低SBP的同时注意保持适度的DBP水平,缩小PP,以利于肾功能的保护,是老年高血压降压治疗中值得关注和进一步探索的课题。

本研究结果仅为单次动态血压测定的结果,样本量较小,有待扩大样本量并重复测定,以期进一步证实肾功能不全患者动态血压变化的规律。

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