踝臂指数在糖尿病人群中对冠心病的预测价值

杨 立,王红勇,王旭开,杨成明,傅春江

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科,重庆400042)

研究显示,在糖尿患者群中,罹患冠心病是普通人群的数倍。对这类人群冠心病的早期筛查尤显重要。选择性冠状动脉(简称冠脉)造影术是作为诊断冠心病的“金标准”,由于其有一定的创伤性,并且价格昂贵,在应用中有一定局限性。踝臂指数(ankle-brachial index,ABI)作为反映外周动脉狭窄程度指标,被广泛用于下肢周围动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)诊断,ABI＜0.9表明有PAD[1],其敏感性和特异性均为95%左右[2]。ABI异常患者心血管事件的发生率、心血管病死率和全因病死率往往较ABI正常人群明显增高[3-5]。本研究通过在糖尿病患者中ABI与冠心病病变的相关性研究,寻求一个在这一人群中对冠心病筛查可靠、简便、无创的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年6月行冠状动脉造影合并糖尿病患者168例,年龄 46～86岁,平均(64.3±10.7)岁,其中男120例,女 48例。排除标准:(1)已行下肢动脉血运重建术的患者;(2)已行溶栓治疗的患者;(3)大动脉炎、血栓性脉管炎、雷诺病、下肢动脉外伤或手术后及明确有下肢坏疽者;(4)不愿意配合检查或参与研究的患者;(5)有肝、肾、胰腺及甲状腺疾病者。

1.2 糖尿病定义为正在接受降糖药物治疗,或空腹血糖大于或等于7.0mmol/L,或行糖耐量试验餐后2h血糖大于或等于11.1mmol/L者。

1.3 基本临床资料收集 收集如下病史资料:性别、年龄、体重指数、高血压、近期吸烟史。其中高血压定义为正在接受降压治疗或收缩压大于或等于140mm Hg或舒张压大于或等于90mm Hg;近期吸烟定义为现在或既往两年内吸烟。所有患者在行冠状动脉造影检查前1周内采集空腹血标本,采用放射免疫法测定空腹血清胰岛素浓度(fasting serum insulin,FSI),高敏C反应蛋白(hs-CRP)采用散射比浊法(试剂购自深圳市国赛生物技术有限公司)。用Beckman全自动血液生化分析仪测量TC、HDL、LDL、TG等指标。

1.4 ABI测量和计算 测量由操作熟练的专业人员在患者冠脉造影术前心律规整的时候测量,仪器采用日本Collin公司的VP1000动脉硬化检测仪,ABI计算方法:单侧ABI的计算为该侧踝动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的平均值之比,若两侧肱动脉收缩压差值大于10mm Hg,则以两侧的高值作为肱动脉收缩压;最后取左右两侧ABI的低值作为该患者的ABI纳入统计学分析[1]。

1.5 冠状动脉造影 造影采用GE INOVA3100数字X光机。将冠脉分成左主干、前降支、回旋支及右冠脉4个节段来分析冠脉病变情况,对角支的病变归入前降支,钝缘支的病变归入回旋支,锐缘支的病变则归入右冠脉。冠脉造影发现狭窄大于或等于50%为有意义冠脉病变。形态学分类按ACC/AHA标准分为 A、B(B1及 B2)、C型病变,分别记录病变支数[6]。

1.6 分组 A组:ABI≥0.9;B组:ABI＜0.9。

2 结 果

从一般情况及实验室资料统计情况(表1)分析,两组受试者中男性均占了绝大多数。ABI值随年龄的增加,其值越低。吸烟者ABI值明显低于不吸烟的受试者。高血压患者比例、血浆LDL、hs-CRP及FSI浓度,B组都显著高于A组。两组间在腹围、体重指数及血浆TG、TC、HDL水平上差异无统计学意义。

表1 受试者临床及实验室资料

从选择性冠状动脉造影结果(表2)分析,糖尿病患者中合并ABI＜0.9人群平均病变支数显著多于ABI≥0.9的受试人群(P＜0.001),达(2.2±1.0)支/例。两组对比,病变部位差异无统计学意义。但两组病变类型的差异有统计学意义,B组中复杂类型(B2型、C型)比例(60.3%)远高于A组(33.9%)。

表2 冠脉造影结果

在本研究中,ABI在糖尿病受试人群中预测冠状动脉病变的敏感性为52.5%,特异性为87.2%.预测复杂病变(B2+C)敏感性为49.2%,特异性为90.6%。以基本临床资料为自变量,以ABI是否异常为因变量行多变量 Logistic回归分析发现,3个危险因素为 ABI异常的独立预测因素,分别为年龄(OR:1.21,95%CI:1.02～ 1.42,P＜0.05)、hs-CRP(OR:3.22,95%CI:1.02～ 8.73,P＜0.01)、FSI(OR:2.43,95%CI:1.19～4.30,P＜0.01)。以基本临床资料及ABI是否异常为自变量,以复杂病变(B2+C)为因变量,建立多变量Logistic回归分析模型,结果发现 ABI(OR:3.42,95%CI:1.65～7.23,P＜0.01)、年龄(OR:2.21,95%CI:1.37～4.58,P＜0.05)及 FSI(OR:1.52,95%CI:1.03～2.21,P＜0.05)。

3 讨 论

动脉粥样硬化是一种全身性疾病,冠脉粥样硬化往往和其他部位粥样硬化同时合并出现。ABI是筛选下肢动脉疾病敏感、可靠的方法,一般认为ABI＜0.9表明下肢动脉存在病变。近些年来冠心病与 ABI的相关性研究逐渐受到重视,Otah等[7]和Sukhijia等[8]分别对不同人种进行研究,结果发现 ABI与冠心病的严重程度有相关性,ABI的值越低,冠心病患者出现三支冠状动脉病变的可能性越大,ABI＜0.9具有一定预测冠脉三支病变价值,国内有研究也有相同的结果[9]。在国内研究中发现,在冠心病高危患者中,ABI＜0.9者达到了29.2%～37%[10-11]。本研究入选的168例糖尿病患者中高达95例(56.5%)ABI＜0.9。表明糖尿病作为冠心病的主要因素,其血管粥样硬化的发生率比一般人群要高。

既往试验证明ABI异常与高龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、hs-CRP等多个冠心病危险因素存在相关性[12-13]。在本研究糖尿病这一特定人群中,经Logistic回归分析发现ABI异常与hs-CRP、FSI、年龄等多个危险因素的相关性有统计学意义(P＜0.05),说明这些危险因素是 ABI＜0.9强有力的预测因子。也可见在糖尿病患者中,高胰岛素血症者其动脉存在异常的可能性要高于正常血浆胰岛素患者,这可能与胰岛素抵抗相关。

本研究显示,在糖尿病患者中,ABI的异常对于预测冠状动脉病变的敏感性为52.5%,特异性为87.2%.预测复杂病变(B2+C)敏感性为 49.2%,特异性为90.6%,这对于糖尿病患者的冠心病粗筛是一个较好的指标。同时本研究也显示,在糖尿病患者中,ABI的异常与否虽然与冠状动脉狭窄发生的解剖位置没有显著的差异,但ABI与年龄、FSI水平同是复杂病变(B2+C)的独立预测因子。这对于临床判断患者病情及治疗方式选择是很有力的帮助。

总之,ABI对于糖尿病患者冠心病的筛查是一项简单、价廉、较可靠的方法,对于冠状动脉的复杂病变也有很好的预测价值。

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