T2DM老年患者术前应用盐酸戊乙奎醚对认知功能改变的影响

伍佳莉,张代英,杨晓玲,夏洪芬,王晓斌

(泸州医学院附属医院:1.麻醉科;2.手术室,四川 泸州646000)

术后认知功能障碍(postoperation cognitive dysfunction,POCD)常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[1]。盐酸戊乙奎醚对老年糖尿病患者术后的认知功能影响情况,目前未见有关报道。本文就该临床命题进行相关探讨,为麻醉前合理用药提供安全性依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择年龄65～75岁、ASAⅡ～Ⅲ级、拟在全麻下行择期开腹手术的2型糖尿病(T2DM)老年患者80例(男37例,女43例),其中有3例患者拒绝术后评估,6例患者无法配合术后评估,实际纳入本研究的患者共71例。随机分为盐酸戊乙奎醚组40例和对照组31例,患者性别比例、年龄、文化程度和职业各项基本匹配,躯体疾病情况比较差异无统计学意义。排除简易智能量表(minimental state examination,MMSE)得分小于或等于23分、受教育小于9年、术前生化检查提示肾功能障碍(血肌酐大于177 mol/L)、活动性肝病、糖耐量减低、曾有严重的低血糖发作或酮症酸中毒、有确切的影响认知功能的神经和精神病史、患过甲亢等内分泌疾病、精神活性物质滥用、手术时间超过3 h者。

1.2 麻醉方法 盐酸戊乙奎醚组在麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸戊乙奎醚(商品名长托宁)0.5 mg,对照组则给予等容积生理盐水。两组患者均以咪达唑仑(0.03 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(2 μ g/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)诱导。插管成功后接麻醉呼吸机,设定呼吸参数:潮气量8～10 mL/kg,呼吸频率12～14次/分,维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。术中持续吸入2%～2.5%七氟烷,并持续微量泵注瑞芬太尼[(0.1～0.2μ g/(kg◦min)]以维持麻醉。术中维持血压降低不超过基础值30%,根据手术操作需要酌情追加维库溴铵。

1.3 神经心理学测试 采用可评估记忆、注意、神经运动反应速度等多个认知域的5个量表:(1)MMSE,该项测验最高分为30分,包括时间和地点定向、语言即刻记忆、注意和计算、阅读理解、绘图等19项内容;(2)数字广度(digit span subtest,DSpT)测验,给患者读一组数字,再让其向前和逆转复述,按准确程度分别评分;(3)数字符号(digit symbol subtest,DSyT)测验,将一组符号和数字进行排列,然后让患者在90 s内将数字和符号进行匹配,按准确程度进行记分;(4)循迹连线(trail making test,TMT)测验,按顺序连接一系列的数字,记录完成所需的时间,测试速度和记忆力;(5)小故事记忆(short story memory test,SSMT)测验,分为甲、乙两个小故事,给患者讲述一遍后由患者复述,记录复述正确的得分点。

表1 两组患者围手术期血糖水平比较( ±s)

表1 两组患者围手术期血糖水平比较( ±s)

组别 n 麻醉前 手术开始1 h 术毕 术后24 h 术后7 d盐酸戊乙奎醚组 40 8.8±3.2 8.9±3.1 10.5±4.2 9.6±2.9 7.9±4.2对照组 31 9.4±3.9 8.6±2.1 8.5±3.6 9.0±4.8 8.6±3.9

1.4 认知功能测试标准 分别在术前及术后第7天对所有患者进行神经心理学测试,计算所有患者各测验项目术前测验值的标准差,以每位患者本人术前测验值为对照,术后与术前测验值相比较,功能降低,等于或超过 1个标准差时,判断该项目出现术后功能恶化;术后有2个或2个以上的测验项目出现功能恶化认为该患者发生了POCD。

1.5 统计学处理 所有统计用SPSS13.0软件完成,计量资料以±s表示。发生率用%表示,组内计量资料采用配对t检验,组间计量资料采用随机t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者神经心理学测试结果比较(±s)

表2 两组患者神经心理学测试结果比较(±s)

与术前比较,#:P＜0.05。

测试项目 组别 术前 术后7 d MMSE 盐酸戊乙奎醚组 25.9±3.3 24.9±5.9对照组 26.4±3.7 25.5±3.8 DSyT 盐酸戊乙奎醚组 26.6±6.7 23.4±7.0对照组 27.2±7.8 25.8±8.2 DSpT-顺背 盐酸戊乙奎醚组 6.2±2.7 7.0±1.9对照组 7.1±1.7 6.6±2.0 DSpT-倒背 盐酸戊乙奎醚组 4.1±1.9 4.4±2.0对照组 4.0±1.7 4.4±1.9 TMT 盐酸戊乙奎醚组 140.0±57.0 131.0±62.0对照组 129.0±46.0 139.0±47.0 SSMT-甲 盐酸戊乙奎醚组 6.7±2.6 7.2±3.9对照组 7.0±3.4 6.6±2.7 SSMT-乙 盐酸戊乙奎醚组 14.6±2.8 12.1±3.1#对照组 13.9±3.2 13.8±3.8

2 结 果

两组患者在性别、年龄、体质量、身高、受教育年限等方面比较差异均无统计学意义。盐酸戊乙奎醚组拔管时间为(18.7±5.6)min,对照组为(17.3±6.2)min,组间差异无统计学意义。盐酸戊乙奎醚组全麻苏醒期发生谵妄9例(22.5%),对照组6例(19.4%),差异无统计学意义。两组患者围手术期各时段测得血糖值差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。两组患者各项神经心理学测试结果及POCD发生率与术前测试值相比,在DSyT,DSpT和TMT 3项测试中两组术后测试值均无明显降低;SSMT中盐酸戊乙奎醚组术后测试值较术前明显降低,而对照组无明显变化(表2),对照组共有8例出现POCD,发生率为25.8%,盐酸戊乙奎醚组有11例出现 POCD,发生率为27.5%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

POCD是指发生在麻醉及手术后的一种中枢神经系统并发症,临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变和学习记忆受损等,这种症状可能与中枢胆碱能通路抑制后造成的学习、记忆功能障碍有关[1]。由于老年人中枢乙酰胆碱脆弱或衰退,对抗胆碱能药物的敏感性增加,故老龄被认为是目前惟一明确的危险因素[2]。而全麻药物,由于对中枢胆碱能、兴奋性氨基酸系统会产生干扰作用,目前也被认为是早期POCD的重要诱发因素[3]。此外,近来有研究表明T2DM老年患者可能出现认知功能的改变,且以语词记忆和逻辑记忆损害为主[4]。这类患者血脑屏障功能减退,使胆碱及葡萄糖转运减少。同时长期存在的高血糖亦可抑制葡萄糖与胆碱通过血脑屏障,干扰大脑代谢导致POCD[5-7]。同时,海马作为边缘系统的重要组成部分,是近期记忆回路的重要结构,是学习记忆的重要解剖基础和神经中枢,在学习记忆、情绪反应等方面发挥着重要作用。在T2DM患者中,糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)在海马中随老化不断累积,改变海马突触可塑性,减弱学习能力,从而诱发POCD[8]。因此,对该类患者在麻醉时,应慎重使用抗胆碱类药物。

盐酸戊乙奎醚是一类新型的抗胆碱药物,由于它对心脏(M2受体)无明显作用,对心率无明显影响,抑制腺体分泌作用较强。因此,盐酸戊乙奎醚作为比传统抗胆碱药物更为优越的麻醉前用药,在临床上逐渐被广泛采用。但是,术前使用盐酸戊乙奎醚是否增加T2DM老年患者POCD发生的概率,是一个值得探讨的临床课题。

本研究结果显示,术前应用常规剂量的盐酸戊乙奎醚(0.5 mg),T2DM老年患者在SSMT-乙测试中盐酸戊乙奎醚组复述故事准确性明显降低,得分减少,差异有统计学意义,表明术前使用该药可能增加T2DM患者词语记忆和逻辑记忆的损害。但以患者术后在9个测试项目中有多于20%的项目认知结果比术前下降20%以上为判断POCD的标准[9],提示术前应用盐酸戊乙奎醚(0.5mg)对T2DM老年患者全麻术后早期认知功能无明显影响。其可能机制与该药并不明显增加抑制葡萄糖与胆碱通过血脑屏障,从而避免对大脑代谢的干扰有关。徐康清等[10]在老年患者中采用盐酸戊乙奎醚作为麻醉前用药,也取得了与本研究类似的结果。结合本文实验结果,对T2DM患者术前使用常规剂量盐酸戊乙奎醚,是一种较为安全的术前用药方式。对于盐酸戊乙奎醚在其他具有POCD危险因素的老年患者中的应用,以及其远期的作用影响,将有待进一步的研究。

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