早期运动康复训练对卒中愈后影响的临床研究

陈小转,郑梅生,顾 萍,甘 丽,陈志祥,邹 静

脑卒中是世界范围内保持着高发病率、致残率和病死率的疾病,是严重威胁人类健康与生命的主要疾病。据美国卒中协会估计,在美国每年约有78万例卒中患者,其中60万例为新发卒中,约18万例为复发性卒中。87%为缺血性卒中,10%为颅内出血,3%为蛛网膜下腔出血。2007年,在美国,卒中患者总死亡人数为27.3万例,已成为第3位死亡原因[1]。近年来,虽然脑卒中的试验研究和诊断取得了显著进步,治疗方面也证实了一些确实有效的方法,但总体疗效却不尽如人意。大部分存活患者遗有不同程度的残疾,部分患者生活难以自理,往往给家庭和社会带来沉重的负担。医学的重心正从以病为中心,转向以人为中心,只有降低卒中患者神经功能的残疾程度,改善其生活能力,提高生活质量,才能使其达到真正的康复。为了提高存活患者的生活能力、工作能力及生活质量,必须注意并加强脑卒中的康复医疗。脑卒中康复医疗的主要目的在于预防和矫治各类功能障碍,提高和加强躯体控制能力,改善和增进日常生活能力。康复医疗的主要原则是在一般和特殊疗法的基础上,着重对患者教育和训练,尽可能使其脑功能障碍限制到最低限度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年11月—2006年11月在我科住院治疗的脑血管疾病患者,共64例。

1.2 诊断标准 以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[2];诊断的脑梗死或脑出血患者,并经颅脑CT或MRI确诊的初发者。

1.2.1 入选标准 脑梗死或脑出血首次发病且意识清楚,愿签署知情同意书,生命体征稳定后1周内;格拉斯哥昏迷评分(GCS)＞8分;年龄 48岁～80岁;有肢体功能障碍。

1.2.2 排除标准 原发性蛛网膜下腔出血者;活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、呼吸功能衰竭、四肢瘫,恶性肿瘤患者及既往痴呆病史;脑梗死或脑出血病程超过3周者;大量脑出血(出血量＞60 mL)及昏迷,年龄＞80岁者。

1.2.3 分组 根据入院时间随机编号,单数为治疗组,双数为对照组。随机分为两组,两组病例治疗前年龄、神经功能缺损积分、Barthel ADL指数经统计学处理无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 研究方法 两组病例均予神经内科常规改善循环营养神经等药物疗法,包括解除脑水肿、抗凝、脑保护、扩容改善脑血液循环等治疗。对照组按传统护理常规护理,治疗组除常规护理外,同时采用早期康复训练程序(采用 Bobath成人偏瘫训练法),患侧肢体随意运动易化训练(双手交叉上举训练、髋关节控制训练、膝关节屈曲伸展训练、桥式训练),ADL训练。由专职康复护士进行一对一的康复护理,每日1次,每次 60 min,疗程15 d。

1.4 评测方法 临床神经功能缺损程度采用1995全国第四届脑血管病会议制订评分方法评测[2]。残损程度采用简式Fugl-Meyer运动功能评测[3],其中上肢最高分66分,下肢最高分为34分。日常生活活动能力评测采用修订的 Barthel(modified Barthel index,MBI)进行评测[4],正常:100分;极严重功能缺陷:0分～20分;严重功能缺陷:25分～45分;中度功能缺陷:50分～70分;轻度功能缺陷:75分～95分。

2 结 果

2.1 两组患者合并感染情况 治疗组33例,合并感染7例(21.0%),未合并感染 26例(79.0%),控制率 79.0%;对照组31例,合并感染17例(55.0%),未合并感染14例(45.0%),控制率45.0%。两组比较差异具有统计学意义(χ2=6.43,P＜0.05)。

2.2 两组实施康复训练神经功能缺损评分 治疗组实施康复训练神经功能缺损评分优于对照组(P＜0.05);治疗组和对照组日常生活能力评分比较无统计学意义(P＞0.05)。详见表2、表3。

表2 两组神经功能缺损评分比较(±s)分

表2 两组神经功能缺损评分比较(±s)分

组别 n 治疗前 治疗后4周 12周治疗组 33 15.30±70.65 9.00±5.191) 5.12±3.911)2)对照组 31 15.06±10.92 13.16±9.361) 10.51±8.131)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗同期比较,2)P＜0.05

表3 两组Barthel ADL指数比较(±s)分

表3 两组Barthel ADL指数比较(±s)分

组别 n 治疗前 治疗后4周 12周治疗组 33 38.48±23.70 60.15±21.341) 78.18±16.161)对照组 31 48.16±27.61 55.16±30.121) 68.05±27.611)与本组治疗前比较,1)P＜0.05

3 讨 论

目前经循证医学证实对于缺血性卒中的急性期治疗确切有效的疗法仅有四种,分别是卒中单元、超早期静脉溶栓、抗血小板聚集治疗和早期神经功能康复[5]。早期康复训练是指患者在脑卒中后,生命体征稳定,意识清楚,神经系统症状不再恶化48 h后即可进行的康复训练。大量临床实践证明,对疾病进行早期诊断、早期治疗是提高疗效、取得医疗成功的关键。多数人认为脑卒中早期康复应在发病后1个月内开始[6],缺血性脑卒中康复治疗开始较早,可为病后3 d～5 d,出血性脑卒中则相对较晚,为病后2周～3周[7]。脑卒中后功能恢复机制是区域性脑功能重组,这是建立在脑的高度可塑性理论基础上的,脑的可塑性能通过不断的学习与训练得到强化和巩固[8]。遵循Bobath治疗原则,按卧、坐、站、行走等人类正常个体发育顺序,利用正常感觉反馈输入,采用促进技术,诱发关节深、浅感受器的信息传入[9],诱发患侧肢体正常的运动反应,采用自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力,采用抑制技术减少不对称性姿势及联带运动,输入正常运动模式,使患者重新体验和学习正常运动的感觉。肺炎和尿路感染在卒中急性期很多见。肺炎是急性卒中发病后最初48 h～72 h出现的一种严重并发症,占卒中相关死亡率的15%～25%。卒中相关性肺炎会延长住院时间并增高病死率和住院费用[10]。尿路感染也很常见,约占卒中患者的15%～60%,并且是转归不良的独立预测因素[11]。本研究结果显示,经早期运动康复训练治疗后,神经功能缺损评分治疗组和对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),对患者日常生活能力评分治疗组和对照组比较无统计学意义,但治疗组和对照组比较能够一定程度减少感染等相关并发症,改善患者预后转归。说明早期康复治疗促进脑功能重组,显著改善肢体运动功能及日常生活活动,减轻残疾程度,提高生存质量。训练时间越早,患者肢体出现随意性运动的时间越早,神经功能缺损程度越低,身体机能恢复的预后越好。本研究所用的治疗方法容易掌握,无需其他设备,安全有效、简便易学,一般医院均可推广实施。

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