原发性肝癌辨证分型与肿瘤标志物的相关性研究

张 红 张向业

原发性肝癌（以下简称肝癌）是发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变，是我国高发的重大疾病。根据2002年全球癌症统计资料分析报告显示：我国肝癌发病率占全球的55%[1]。肝癌与其他癌症相比，病死率在世界范围内排第3位；与世界其他国家相比，我国肝癌病死率位居各国之首。全球肝癌5年存活率为19%，而在我国仅为13%，是我国存活率最低的肿瘤[2]。肝癌在中医学属于“积聚”、“瘕”、“肥气”、“伏粱”、“肝积”、“脾积”、“肺积”、“臌胀”、“黄疸”等范畴。中医在肝癌晚期的治疗以及术后恢复、控制化疗毒副反应等方面有其独到的优势。因此，在临床上针对中晚期肝癌目前已形成了西医辨病和中医辨证相结合的诊疗模式。目前的中医辨证仍是以四诊收集的症状、体征为依据，尚未脱离辨证中的人为因素。为使辨证既符合中医理论，又与现代医学研究理论相吻合，除症状、体征等临床指征作为分型指标外，建立分型的客观实验室标准，才能使肝癌中医诊治更准确，更易推广。本临床试验研究了肝癌中医证型与肿瘤标志物之间的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 符合中国抗癌协会肝癌专业委员会1999年修订的原发性肝癌诊断标准，并参照该标准对纳入患者进行分期。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]将肝癌分为气滞型、血瘀型、脾虚型、湿热型、阴虚型及气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型。排除标准：（1）伴有心肺肾等脏器功能严重损害者；（2）转移性肝癌者；（3）依从性差者。

1.2 临床资料 选择2007年5月-2009年5月湖南中医药大学肿瘤科门诊及住院患者符合原发性肝癌患者西医诊断标准的90例，其中男性72例，女性18例；年龄30～75岁；病程1月至1年；Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，Ⅲ期41例。中医辨证为气滞型5例，血瘀型8例，脾虚型5例，湿热型10例，阴虚型20例，气滞血瘀型14例，肝郁脾虚型13例，肝肾阴虚型15例。

1.3 研究方法 对纳入患者进行血清肿瘤标志物水平检测，包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血清铁蛋白（SF）、糖抗原 19-9（CA19-9）、γ -谷氨酰转移酶（GGT）及α-L-岩藻糖苷酶（AFU）。其中AFP、CEA、SF采用放免法测定；CA19-9、GGT采用酶联免疫吸附法；AFU采用比色法。记录每位患者上述血清肿瘤标志物水平，并比较分析不同中医证型之间各肿瘤标志物的水平是否具有差异，从而明确中医证型与肿瘤标志物水平的相关性。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量以（±s）表示，采用秩和检验。

2 结果

2.1 不同中医证型与肝癌分期、生活质量 （KPS）评分的关系 见表1。结果表明，以气滞型、Ⅰ期患者多见，KPS评分以气滞型最高，其次为脾虚型、肝郁脾虚型，与湿热型、血瘀型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同中医证型与肿瘤标志物相关性分析 见表2。肝癌患者肿瘤标志物水平均显著高于正常组。其中AFP以湿热型、脾虚型最高，与其他组两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），其次为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、血瘀型、肝肾阴虚型和气滞型。CA19-9以肝郁脾虚型血清水平最高，与其他各组两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）；CEA在肝癌各种证型中以肝郁脾虚型和肝肾阴虚型最高，与其他证型两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）；AFU血清水平以肝肾阴虚型最高，与其他组两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），其次为湿热型（P ＜0.05），其他证型AFU水平较低，两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）；SF以气滞型、血瘀型血清水平较高，与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；GGT各组血清水平各组比较差异无统计学意义。

表1 不同中医证型与肝癌分期、KPS评分的关系（n）

3 讨论

3.1 肝癌中医辨证分型 在临床上，无论是早期肝癌术后巩固以预防复发和转移，还是中晚期肝癌以改善临床症状为主或延长带瘤生存时间的治疗方案都形成了西医辨病与中医辨证相结合的诊疗模式。目前，中医在原发性肝癌辨证治疗方面积累了一些经验，但由于临床辨证缺乏统一的标准，可重复性差，影响了中医药的发展与推广，限制了学术交流。据统计，临床上原发性肝癌的中医辨证分型多分为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝郁气滞型与脾胃气虚型[5]。还有学者认为单证是复证的基本组成成分，采用单证模式进行辨证分型标准研究可弥补复证的种种缺陷。据统计结果显示:气滞型、血瘀型、脾气虚型、肝阴虚型、肾阴虚型、肝胆湿热型在专家观点中出现频率较高[6]。以上资料说明中医辨证分型各家说法不一，又因原发性肝癌病因病机复杂、主观性强，使临床上肝癌辨证分型十分繁杂。因此探讨肝癌辨证分型与实验室指标的相关性对肝癌中医辨证分型的客观化及推广和应用有重要意义。

表2 不同中医证型与血清肿瘤标志物水平相关性情况（± s）

表2 不同中医证型与血清肿瘤标志物水平相关性情况（± s）

组 别正常组气滞型血瘀型脾虚型湿热型气滞血瘀型肝郁脾虚型肝肾阴虚型AFP（μg/L）3.2±1.2 20.1±3.5 507.3±91.2 1201.4±732.4△1751.1±948.1△*1052.0±807.5 1003.4±729.3 432.1±103.4 CA19-9（U/L）9.9±2.0 321.8±114.9 270.4±99.2 301.7±109.4 311.5±120.2 335.6±124.3 559.2±209.7△*411.2±199.7 CEA（μg/L）1.6±0.9 66.9±29.0 71.3±31.2 59.4±20.8 69.7±31.0 77.4±40.2 67.2±27.6 63.2±21.8 AFU（U/L）116.3±82.6 170.2±42.0 230.5±46.8 198.7±44.5 308.0±50.6△169.5±32.7 187.2±39.7 402.5±50.9△*SF（μg/L）6.2±2.3 778.4±22.3△688.6±481.4△498.2±284.2 525.8±168.4 488.6±238.6 563.8±298.4 523.2±243.3 GGT（μg/L）32.6±10.9 240.9±137.2 276.5±126.4 309.5±143.3 408.9±208.2 235.6±182.9 241.8±112.9 398.2±198.2

3.2 肝癌中医证型与肿瘤标志物的关系 本临床试验研究结果显示，肝癌不同证型差异有显著性意义的指标是 AFP、CA19-9、SF、AFU。其中 AFP 对湿热型肝癌患者辨证分型较敏感，CA19-9对肝郁脾虚型肝癌患者辨证分型较敏感，SF对气滞型、血瘀型肝癌患者辨证分型较敏感，AFU对肝肾阴虚型及湿热型辨证分型较敏感，CEA及GGT对肝癌辨证分型无明显影响。管冬元等[7]发现AFP与热象类症状群关系密切。本文研究结果显示AFP以湿热型水平最高，与其报道相一致。

本研究表明，临床上将中医症状与西医检测结果结合起来进行分析，利用客观指标便于量化的特点来加强辨证的量化研究，对于临床辨证论治很有意义。

3.3 存在的问题与展望 近年来应用现代科技手段对肝癌中医辨证分型客观化的研究取得了一定的成果，其中与肝癌中医证型较密切的客观指标主要有肝功能指标、免疫功能指标、肿瘤标志物、影像学指标等几个方面[8]。这些指标对阐述肝癌的病机传变，指导辨证论治和分析预后具有一定的意义。但由于肝癌的发展过程中生理病理变化复杂多样，某些检测指标敏感性和特异性不高，都影响了对上述指标与肝癌相关性的判断，检测费用高等原因，故应选择敏感性、特异性较高的检测指标及多指标联合检测，从不同角度、不同层面综合分析肝癌不同证型与客观指标的关系，才能更全面更准确地阐述肝癌的病机传变及各证型之间的差异与联系，进一步完善肝癌辨证分型的客观化，从而为肝癌中医诊断治疗及预后分析奠定基础。

[1]Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002[J].CA Cancer JClin，2005，55（2）:74 ～108.

[2]姜文奇，张晓实，朱孝峰，等.肿瘤生物治疗学[M].广州:广东科技出版社，2006:609～610.

[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌诊断标准[J].中华肝脏病杂志，2000，8（3）:135.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社，2002:209～210.

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[6]侯凤刚，赵钢，沈旭波，等.原发性肝癌中医单证证型专家观点文献分析 [J].南京中医药大学学报，2003，19（4）:244～249.

[7]管冬元，方肇勤，李永健，等.2060例原发性肝癌中医证候与实验室检查指标关系研究 [J].山东中医药大学学报，2004，28（2）:103 ～105.

[8]张艳玲，李永浩.肝癌中医证型与客观指标关系的研究进展[J]. 中医药导报，2007，13（5）:95 ～96.