己丑年运气变化及临证心得

李俊龙，李 燕

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

回眸2009，笔者在感受北京一年四时六气的剧烈变化时接诊患者。为了提高诊疗水平，应对各类病痛，减少失误，仍然本着张景岳提出的“必当顺天以查运，因变以求气”的要旨，孜孜于气候与疾病之间的查证，作个小结，以待来年。

一

从2009年元月20日(大寒)至2010年元月20日(大寒)期间的北京天气运行要点笔者已绘成表1，请观者审验、对照。首先，通过一年的气象、物候资料，大家是否认同己丑之岁，“土运统之”?判定“土”运可以有5个确认标准:第一，“其令湿”，确实2009年雨水次数多，冬雪次数多，雾天多超过往年。如《北京晚报》2009年12月2日载:“北京连续11个雾天创下记录。”第二，“其候溽蒸”、“其应长夏”。所谓溽，即湿;蒸，即热;溽蒸，闷热淌汗是也。所谓“长夏”，是每年阴历六月，即夏季的最末阶段。二者合起来的意思是闷热在夏末1月最明显。从阴历六月初一(阳历7月22，大暑前一日)至二十九日(阳历8月19日，处暑前4d)是最为闷热难奈。例如，8月中旬连续5d出现高温闷热的“桑拿天”，“历史同期少见”。北京气象台以此作出统计:入夏以来高温日达15d，比近10年来北京高温日均11.3d偏多。实际上从夏(5月3日)至秋(9月19日)跨越4个多月，共计140d，比往年都长，设想大家都能感同身受。第三，从己丑年上下半年的安排看，上半年是太阴湿土司天，已如上述，而下半年是太阳寒水在泉，应当印证寒冷。从7月下旬直至元旦之后，气温下降之快，11月及元月雪后之寒冷，确实让人记忆犹新。第四，从己丑年六气的布局与全年天气运行的比对看，初之气主客均为厥阴风木，实际是多风，气温如“过山车式”升而降，降而升，善动数变;二之气主客均为少阴君火，实际上是“气温日变化明显”，一天比一天高，在立夏前2d即5月3日提前入夏。北京气象台说:“今年春天仅48天，创造了有详细气象资料记载的35年来最早夏天的记录。”三之气主气为少阳相火，客气为太阴湿土，实际上是气温持续飙升，烤晒酷热，持续超常高温，“创下近58年来同期最热记录”。7月2日国家气象中心表示:“今年我国出现气候异常”，“南方‘水深’，北方‘火热’”，炎热成为人们的第一直觉感受。四之气主气为太阴湿土，客气为少阳相火，实际上的湿热感受已如第二条中叙述。五之气主客气均为阳明燥金，应该是清风徐来、金秋送爽，渐渐入冬的态势，实际情况却不同。在延续了长夏的湿热之后，仅在10月上旬国庆盛典期间出现8个蓝天，接着却大风降温，而又雾霾弥漫。11月上、中旬，连降三场“突如其来”的暴雪，提前入冬。这不同不是燥而是湿。六之气主客气均为太阳寒水，实际上是连续雾霾天气多天之后，气温下降到滴水成冰，而元月上旬强冷空气袭击北京带来的狂放降雪，元月6日(小寒后1d)晨雪后气温降至－16.7℃，是“39年以来最低气温”。以后气温持续低迷，饱尝寒冷滋味，让人感到这寒冷是太过度了。第5个确认标准是“其病否”，从人体的病理表现反证年运的特点。“否”，鬲寒不通也，表现为胀满。确实全年诉述有胀满症状的人很普遍，虽然病因各不相同，但是最后的归属都是脾气不升，脾失健运，湿滞也。通过以上5个确认标准的阐述，基本可以得出2009年不是木、金、水、火，而是“土运统之”的结论。

不过，在“土运”之中的某些气象却又让人发生质疑:年初干旱，一冬无降水长达110d;全年降雨天虽多雨量却少。《北京晚报》8月12日报道市水务局来的消息，说要纠正市民感到降水多的“错觉”，要启动三大应急水源地，“从河北调入北京3亿方水”。实际上夏季的降水和冬季降雪总量之和，只与常年相当。8月下旬，笔者曾赴延庆县永宁乡北部山区旅游避暑，沿途所见，植被略显焦枯，同行的当地老乡亦谓“今夏稍许干旱”。这些感触引发了探讨2009年的“湿土当令”当属于何种“土运”的乐趣。在《素问·五常政大论》中有“五运三纪”之说，即如土运之年也有平气(备化之纪)、不及之气(卑监之纪)、太过之纪(敦阜之纪)3种情况，而2009年的北京像不像湿令较衰的“卑监之纪”呢?经文援引如下:“卑监之纪，是谓减化，化气不令，生政独彰。长气整，雨乃愆。收气平，风寒并兴。草木荣美，秀而不实，成而粃也。其气散，其用静定，其动疡涌分溃痈肿。其发濡滞，其藏脾，其果李栗，其实濡核，其谷豆麻，其味酸甘，其色苍黄，其畜牛犬，其虫倮毛。其主飘怒振发，其声宫角，其病留满否塞，从木化也……其病飱泄，邪伤脾也。振拉飘扬则苍干散落，其眚四维。其主败折虎狼，清气乃用，生政乃辱。”

确实，不少的天气变化和自然现象支持这个“减化”的说法，年初一冬无降水，干旱严重，4月春雷初响，有雨也少，气温高低变化大。直至6月8日，整天下雨51mm，方才缓解旱情，这不就是“雨乃愆”吗?愆者，推后迟滞也。更有甚者，6月16日出现强对流、强雷暴天气。上午11时，“北京上空漆黑如夜，城八区路灯全部点亮”，不久闪电雷鸣暴雨从天而降。请看这是憋着多大的劲，要扭转数月以来的风沙和干旱，这就是“飘怒振发”!6月8日《北京晚报》又载:“今年小麦的单产会比往年略增”，“由于今年春季降水少，气温高，风天多，蒸发量大，分蘖两极分化速度加快，全市平均亩穗数40.2万，比去年减少4.4万穗。”这可不可以给“成而粑”作个注脚?如果认定北京地区是“湿令不足”的年景，就会出现生克制化。《素问·六节藏象论》曰:“至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫。所谓求其至者，气至之时也。”

所谓“至而不至”，是说时令已至而气运却还没有到来。上半年是太阴湿土司天，却明显的还是干旱少雨，湿令不及。张景岳释曰:“土衰而木肆其暴，水无所畏，故风寒并兴”，才有了振发飘怒的雷电暴雨，有了胀满痞塞的病证，这都是“从木化也”。张景岳又说:“振拉飘扬，木胜土也;苍干散落，金复木也。”“胜复皆因于土，故灾眚见于四维”。罹受灾难，患发疾病，都围绕着四维之时产生，这有着十分确当的先验性。

通过以上叙述，2009年的北京不是正常的“土运”、“湿令”之年。兹举两例，其一是盛夏期间太过闷热，7月22日、23日连续两天暴雨之后，电视台报京西水稻田里出现大面积死苗，专业人士赶赴现场，测得稻田里水温超过33℃，认定稻苗是被“烫”死的;其二是年终大雪之后，太过寒冷，五之气、六之气时段突如其来的降雪和降温，使人爱也招人恨，《北京晚报》11月4日:“北方遭雪袭，755万人受灾”;元月4日:“极端冷天超过供暧设计极限”。这些局部时段的异常天气被气象界内专业人士称为“极端天气事件”，极端者，非常也，使正常的四时六气不能顺承相袭。《素问·六节藏象论》里讨论了这种情况:“帝曰:有不袭乎?

岐伯曰:苍天之气，不得无常也。气之不袭，是谓非常，非常则变矣。

表1 2009(己丑:土运不及、太一天符、岁会)年北京四时六气实录表

帝曰:非常而变奈何?

岐伯曰:变至则病，所胜则微，所不胜则甚，因而重感于邪则死矣。故非其时则微，当其时则甚也。”

为什么会出现过热和大寒的“非常”之变?这还得从“亢则害，承乃制”的理论中找答案，在《素问·六元正纪大论》里有反常天气的“五郁之发”，说这些“非常之变”，亦有“郁极乃发，待时而作”的规律，2009年三之气、四之气时的气温过高，可以称作“火郁之发”:

“火郁之发，太虚肿(曛)翳，大明不彰，炎火行，大暑至”。

而五之气、六之气时的大寒暴雪可以称作“水郁之发”。

“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒氛结为霜雪”。

水郁之发的情况，常会夹杂霜雪，又称为“水发而雹雪”，张景岳释为:“故水发之微者为寒，甚者为雹雪，是兼乎土，雹雪之体如土故也。”所谓“兼乎土”，是寒与湿相兼也，己丑年正是湿与寒相间的气候特点。但是己丑年的暴雪却以反常的形式表现出来，也必有其规律在，在《素问·六元正气大论》五郁之发的叙述后有个小结:“有怫之应而后报也，皆观其极而乃发也。木发无时，水随火也。谨候其时，病可与期。”

“怫”，郁忿也，有郁忿的先兆必遭相应的报复，譬如火气过于炎烈、曛翳，必将遭遇寒水的报复，“水随火”三个字，道出了其中的妙义。笔者在几年前，一直在总结相火越位，气候变暧的话题，虽然戊子年火气有所屈伏，但是己丑年火热又喷发出来，这种“有怫之应”终于带来了严寒暴雪。“亢则害，承乃制”，火热过亢，严寒雹雪便来承制，反映大自然对气候反常状态进行的自我调整。

二

限于笔者参加门诊的时间和条件，所见病证不够丰富，但是对照《素问·六元正纪大论》“太阴司天之政”中所列病证，却也能显示某些端倪征兆。再配以2009年六气时段发生的具体气候变化时应对的治疗原则，画出表2，以备观览。下而仅就3个医事问题作些讨论。

表2 2009(己丑)年多见病证与《内经》“太阴司天之政”病证对照表

(一)

甲型H1N1流感，全球肆虐。5月11日，北京发现第1例本土患者，恰好是《素问·六元正纪大论》二之气里说的“温疬大行，远近咸若”。中国和北京市政府按照“全面预防，有效控制”的防控原则，专项投入，宣传到位，接种疫苗230万人次。正如一位西医专家所说:“人类第一次如此认真地阻击流感大流行。”实际上，京城百姓在夏日经历了视听上的警觉之后，进入9月“几所学校出现聚集性甲流病例”，“疫情呈加速上升趋势”，才显现出流感的群发性，而见诸报端的甲流病例数字并不多。《北京晚报》2010年元月12日载:“截至10日24时，全市已累计报告甲流实验室确诊病例10913例，其中死亡75人。”如果未经确诊的发病率相当于已确诊的5倍计算，也不过5万余人，相比于1800万人口的北京市整体算，所占比例不够大。笔者门诊中只是8月中旬一位自日本归国的留学生(女)，有感冒微热症状，笔者开具处方后嘱其作甲流确诊，但1周后再诊时感冒已愈。进入冬季甲流疫情下降，11月三场降雪之后，连普通流感也不如往年多发。12月19日报载:“‘流感峰值’在今年更可能是一条下行线”。事过之后，常会引起人们的思考:2009(己丑)甲流疫情是强还是弱?延缓疫情传播速度的因素里人为干预的比例占多少，治疗到位的比例占多少，而气候自然调整的比例又占多少，都是人们需要思索的。

笔者对奋战在抗击甲流第一线的中医同道表示尊崇，他们从瘟疫角度将甲流疫邪的证候分成风热犯卫和毒热袭肺两种类型是合理的，尤其他们注意到己丑年太阴湿土司天的特点，认为甲流疫邪属于风热挟湿，或者是湿浊与风热相合，而在处方中适当加入藿香和青蒿，这是对的。他们提出治疗甲流重在宣散，要“出正汗”，这也是符合《素问·至真要大论》:“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”的治疗原则。因此，他们“将甲流病毒清除出患者体内的时间平均为6天”的统计是可信的，中医药抗击甲流基本上获得成功，又一次打破了有人怀疑“中医药是否有效”的观点。

(二)

2009年长达4个多月的夏季让人难耐，火热炙烤，闷湿溽蒸，由此引发不少病证，轻者如暑风、鼽衄，重者如伏暑、暑瘵，门诊中都可遇到。再次领略到“暑易伤气”、“暑易伤气阴”的特点，而对于张景岳所说:“暑能腐肉”一说也有了一定的体会。7月4日，笔者曾遇一位山东淄博女患者于某，50岁，患皮肌炎数年，因不堪忍受反复吃激素之苦，前来中医就诊。掀开衣角，只见腹背大片皮肤红赤溃破，波及四肢头面，溃破处洇洇流水深入肌层，溃后结痂处层层叠叠，有些皮肤却如粟皮之硬，但均红绛整片，令观者咋舌。其营血不被火热煎熬，何能如此?因此按照“热能腐肉”一说，直折火势，兼养气阴，获得疗效。由此在整个夏季(5月6月)火热大盛时，笔者多用王孟英“清暑益气汤”以清气养阴;7月至9月，湿热蒸腐，用李东垣“清暑益气汤”，益气清热燥湿。

综观全年，由于显现着湿浊难化的特色，由于腹胀一症经常遇到，就有个全年通用的统领之方。南宋·陈无择所著《三因极一病证方论》一书中，在“五运时气民病证治”里，逢六己(卑监之纪，岁土不及)年，有个“白术厚朴汤”，简录如下。

“治脾虚风冷所伤，心腹胀满疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉眶动酸厮，善怒，霍乱吐泻;或胸胁暴痛，下引小腹，善太息，食少失味:白术，厚朴，半夏，桂心，藿香，青皮，干姜，甘草。”

经过实践，上方确实好用、常用，其中的白术作为君药，照顾了司岁的特点。其实白术的用量可大可小，小量白术与益气药同用，达到健脾燥湿之目的;大剂量白术可崇土壅土，达到“塞因塞用”之目的，因此白术成了己丑(2009年)之圣药。

(三)

11月突如其来的暴雪严寒，以至其后的大寒数至，气温持续低迷，使北方数省百姓遭灾。不仅农作物和牲畜受冻致害，人亦应之，罹病以致夭亡者真是惊心动魄。笔者接诊的患者中，因寒所致的寒泻、寒气腹痛、寒心痛，伤寒，寒包火、寒呃、寒胀等等症候均一齐涌来，虽轻重不一，辨证却难把握，判断预后也踌躇起来，深感所知不多，功力不逮，远不及古人治伤寒之精妙，诚如俞震先生所说:“故伤寒及温热病，均为大病，有今日许以无害，明日忽然溘逝者;有操券断其必死，淹延竟得全生者。不比风痨臌膈，病虽危笃，尚可容商缓急。”“投药一差，死生反掌。”

现以寒厥心痛为例，浅谈有关轻症的辨治体会:11月下旬，笔者接连遇到几位胸膺暴痛的患者，多为60岁左右中老年人，病胸痛多在夜晚及凌晨，突然发作，没有任何先兆，疼痛难忍，思绪紊乱，但全都不弊气，呼吸尚平稳，疼痛不走窜，手足不冰冷。翌日急做心电图、CT等心脏检查，未见异常，但有2人做过胃镜检查后，却显出病变本质:胃食管返流。本来，返流性食管炎若在平日里表现为胸骨后的烧心、烧灼感，是劳役过度饮食失节的内伤病，而在寒冷时节表现为胸痛胸痹，就要考虑“风寒伤形”的外因。因于寒而致胸阳受阻，因于胃中积热反在上焦交织交结，应当称之为寒火交争。好在此种胸痹是中于阴寒而“溜于腑”的轻症，若是中于阴寒而内入五藏，就可发生猝死。所以寒火交争实在是个可畏的情况，可以杀人。对于上述病证的施治，笔者是用“白术厚朴汤”加入《金匮》“桂枝枳实生姜汤”。倘若情势急迫，反复发作，用《伤寒论》“附子泻心汤”，浓煎炮附片，沏入大黄、黄芩、黄连细末中，片刻喝上一盅，真是效如桴鼓。