血液透析联合药物治疗重症尿毒症的临床分析

张雅君 姜雪 赵明明 王景新

尿毒症是慢性肾衰竭发展的终末期，重症尿毒症主要表现为严重的水电解质紊乱、酸碱失衡、严重贫血、浮肿等。我们收治的患者由于病情危重，出现高钾、低钙、重度酸中毒、心律失常、心衰、精神、神经症状，甚至昏迷，经过连续三次HD及药物治疗，患者均脱离危险，进入规律透析状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料来源于我院2009年12月至2010年3月收治的重症尿毒症患者34例。其中男18例，女16例;年龄24～78岁。原发病为慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病8例，间质性肾炎2例，高血压肾病2例，狼疮性肾炎2例，多囊肾1例。

1.2 临床表现 全部患者均有中、重度浮肿和严重的贫血，其中呼吸深大17例。心律失常14例(表现为房早7例、室早3例、房颤2例、房室传导阻滞2例)，昏迷2例，烦躁不安、神志模糊8例，血压低2例。

1.3 实验室及辅助检查 符合尿毒症诊断标准 血Cr＞707.2μmmol/L，BUN＞28.6 mmol/L治疗前及三次治疗后采静脉血化验血常规、肾功能、电解质。

1.4 治疗方法

1.4.1 血液透析治疗 HD1次/d，透析时间2～4 h，连续透析3次。选用醋酸纤维膜透析器，膜面积为1.3 m2，碳酸氢盐透析液，直穿建立动静血管通路，血流量130～180 ml/min，每次脱水0.5～3.0 kg，同时吸氧、心电血压监护、监测血糖。

1.4.2 药物治疗 透析前或透析开始给予5%碳酸氢钠60～100 ml，葡萄糖酸钙1 ～2 g，补充生理盐水300 ～1000 ml，同时增加超滤脱水300～1000 ml，重度贫血及低蛋白血症给予输血、血浆及白蛋白，透析间期继续纠正酸中毒及调整离子紊乱，血压低给予生脉及多巴胺静滴。

2 结果

经过HD及药物治疗，全部患者病情逐渐好转，代谢性酸中毒明显改善，高钾血症者得到纠正，血尿素氮、肌酐下降，与透析前比较均有显著性差异。治疗前后血红蛋白、肾功能和电解质变化见附表。Hb单位为 g/L，CO2-CP、BUN、K、Ca单位为mmol/L，Cr单位为umol/L，治疗前及治疗后P＜0.05有统计学意义。

表1 治疗前、治疗后血红蛋白、血气分析、肾功能和电解质变化(±s)

表1 治疗前、治疗后血红蛋白、血气分析、肾功能和电解质变化(±s)

注:P＜0.05，表示差异有统计学意义

项目 Hb CO2-CP Cr BUN K Ca治疗前 5.5±1.1 10.2±2.1 1453±86 39±7.8 6.0±1.2 1.4±0.2治疗后 7.2±1.3 18.7±2.7 620±42 15±2.3 3.4±0.6 1.8±0.3

3 讨论

肾脏是排出体内代谢毒素和水分，调节酸碱平衡，维持内环境稳定的重要器官。有些慢性肾脏功能衰竭的患者由于各种原因诊治不及时，往往使病情加重，出现严重的并发症，代谢性酸中毒、离子紊乱、浮肿、心衰、心律失常、意识障碍甚至昏迷，随时导致死亡，重症尿毒症在HD中与无并发症的尿毒症相比更增加了危险性。

本组救治病例中，严重酸中毒17例，CO2-CP＜10 mmol/L，同是伴有浮肿和心功能不全，大量补碱治疗，可能加重心力衰竭，在严重代谢性酸中毒时，快速大量补碱纠酸可能由于“血脑屏障”加重“脑脊液异常酸化”［1］，会引起相应神经系统的症状。因此我们在治疗时给予5%碳酸氢钠60～100 ml，然后通过透析，使透析液中的HCO-3逐渐弥散到血液中，同时HD也可以清除过多酸性代谢产物，并通过脱水减轻心脏前后负荷。经过连续3 d的治疗，患者代谢性酸中毒迅速好转，呼吸平稳，心功能明显改善。本组病例中有22例出现高钾血症，其中16例血钾＞6.5 mmol/L，最高达8.7 mmol/L，合并心律失常14例。高钾血症则可导致心律失常，严重者可出现室颤、心脏骤停甚至死亡［2］。透析前给予静脉注射碳酸氢钠、钙剂及静脉滴注胰岛素加葡萄糖，并及时给予HD，经过治疗患者血钾逐渐下降，心律失常好转。在透析前或透析时补充钙剂，对伴有高钾血症时，以拮抗钾离子对心肌的抑制作用，防止或纠正心律失常，同时预防因低钙血症而引起的抽搐。

重症尿毒症患者由于多脏器功能受到影响，如果采用CRRT来进行治疗效果更好，但由于CRRT技术未普及，而且费用昂贵很多患者无力支付，因此HD联合药物治疗成为有效的常用的方法。

［1］殷苏燕，郑法雷.透析患者的水电解质酸碱代谢失衡.//王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社，2003:422-428.

［2］朱明久，焦金，等.血液透析治疗尿毒症伴严重酸中毒的临床分析.中华实用医药杂志，2005，16(5):288-289.