阴式和经腹子宫全切除术比较分析

王桂珍

目前随着临床上子宫全切病例的增多，微创手术广泛应用于妇产科领域。探讨创伤小、手术质量高、患者易于接受的术式是妇产科工作者的责任，也是需要子宫全切患者的迫切要求。随着近几年非脱垂子宫颈阴道切除在临床上的广泛应用，我院妇产科也开展了阴道子宫切除术，并与同期经腹全子宫切除术98例进行各方面比较分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年10月我院98例有子宫良性疾病行TVH为手术研究组，年龄为28～50岁，其中功能性子宫出血20例，占20.41%，子宫腺肌瘤23例，占23.47%，子宫肌瘤 42例，占 42.86%，CINⅡ-Ⅲ13例，占13.27%。以同期住院手术相近似的98例TAH组做为对照组，年龄28～55岁;两组病例术前均做详细的妇科检查，了解盆腔状况并行B超检查，了解子宫大小、活动度及附件有无病变，子宫体积＜12孕周，并进行阴道细胞学检查及必要的宫颈活检及诊断性刮宫术排除恶性疾病;手术研究组与对照组病例选择差异无显著性，疼痛分级按国际Ⅳ级分级法。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位手术步骤:①环切宫颈，用电刀沿膀胱横沟下约3～5 mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，达腹膜返折;②紧靠宫颈钳夹子宫骶主韧带，切断后双重缝扎，近宫颈侧无须缝扎;③于腹膜返折处打开子宫前后腹膜，于中点处用4号丝线缝腹膜做牵引并标记;④紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围韧带组织，切断后双重缝扎，近于宫侧无须缝扎;⑤处理圆韧带及子宫附件用左手触摸子宫后壁，右手持特制的卵巢固有韧带钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入盆腔，绕过宫角后转向前方，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住后向下牵引，撑开钳柄，于钩形钳两叶间夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧或处理一侧附件后将子宫自前穹窿或后穹窿翻出，再处理对侧附件(根据子宫大小而定)。两侧处理完后子宫完全游离，所有残端均不保留缝线，无需相互打结;⑥取出子宫，如孕≤70 d的子宫可直接取出，大于孕70+d者可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法取出;⑦ 检查双侧附件无异常，各残端无出血、渗血后，用1号微乔线从两角开始向中间连续锁扣缝合阴道前后壁于中间打结或者用1号微乔线从一侧角部开始连续锁扣缝合阴道前后壁及腹膜［1］。对照组按腹部子宫全切术常规进行，方法略

2 结果

2.1 手术情况 TVH组因1例深部血管出血术中转开腹切除子宫，余97例均成功进行阴式子宫切除术，无膀胱、直肠、输尿管等副损伤，无严重术中、术后并发症。TVH组平均手术时间为56～83 min，TAH组平均时间为83.25 min两组间差异无显著性(P＞0.05)。术中出血量TVH组为(152.67±5.6)ml。TAH组为(161.22±11.06)ml，两组间差异无显著性(P＞0.05)。

2.2 术后情况 见表1。

表1 两组患者术后情况(±s)

表1 两组患者术后情况(±s)

组别 N 术后肛门排气时间 术后最高体温℃ 术后下床活动时间(h)疼痛0～1级 住院天数(d)TVH组 98 29.70±11.07 37.50±0.17 46.01±10.36 76 6.40±2.50 TAH组 98 48.41±12.81 38.11±0.40 59.31±11.59 11 8.31±3.45

从上表可以看出，TVH组大多数患者术后仅有轻度下腹部及腰骶部坠痛，而TAH组则均有腹壁切口疼，疼痛级别0-1级，TVH组明显多于TAH组，肛门排气时间，下床活动时间及住院时间TVH组均短于TAH组，差异有显著性，TVH组术后最高体温平均37.5℃，明显低于TAH组的38.11℃。TVH组术后2个月随访100例无下腹坠胀及其他 不适，阴道残端愈合好，未发现残端肉芽增生，盆腔炎性血块 和血肿，对照组有残端息肉二例，下肢深部静脉血栓二例。

3 讨论

3.1 TVH与TAH相比较 TAH的优点在于不受宫体体积大小的限制和盆腔情况及病灶部位的影响，但需开腹术后有伤口疼痛且腹部瘢痕，卧床时间长等缺点，而TVH则利用女性阴道这一生理特点进行手术，盆腹腔暴露小，受干扰少，恢复快，尤其对伴有肥胖，糖尿病，高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。本组结果表明，与传统的TAH相比，TVH损伤小，恢复快，住院天数短，费用低，无腹壁切口疼痛及瘢痕，下床活动早，患者痛苦小，患者思想上乐于接受，因此TVH是一种值得普遍开展的手术，并广泛受患者青睐。

3.2 手术技巧 ①正确选择阴道黏膜切口，宫颈与膀胱，直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择 对手术成功非常重要，切口过低难于进入间隙，有时误进宫颈管内，切口过高容易损伤膀胱和直肠;②顺利打开前，后腹膜是手术关键;③用特制的卵巢固有韧带钩形钳一并钩出子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管，可免除附件过度牵拉软组织血管撕裂;④进行附件切除术，注意垫开肠管，以避免切除时损伤。

3.3 病例选择 阴式子宫切除术除具有子宫良性疾病切除术的一般指征外，需综合考虑子宫活动度，是否有盆腔粘连，子宫体积及瘤体部位等，而子宫体积大小并非绝对，取决于子宫的解剖和医生经验，而瘤体部位更为关键，手术同时可行附件切除，有腹部手术史常常被认为是阴式子宫切除术的禁忌，但临床工作中大多数有盆腔手术史者并无明显的盆腔粘连，目前阴式子宫切除术的禁忌证为:①子宫 恶性肿痛;②宫颈肿痛;③阔韧带肿瘤;④合并有子宫内膜异位症;⑤严重的盆腔粘连;⑥未婚未育［2］。总之阴式子宫切除，要求手术者，操作者，熟悉盆腔和局部解剖关系，有熟练的阴道手术操作基础，术者根据自己的手术操作水平选择好适合阴道手术的病例，以达到手术高质量的完成，另外，术前充分的阴道准备对术后残端的愈合是关键的。

3.4 通过TVH与TAH的对比，两种术式均是妇科常用的子宫全切的术式，TVH适应证局限，TAH适应证广泛。临床医生根据患者的不同要求，采用不同的术式，以治疗疾病，患者的损伤小，疼苦小，恢复快为最佳。

［1］张惜阴.妇科手术图解.江苏科学技术出版社，1996.6:1

［2］陈尤，柳晓春，谢关煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志，2004，0167:360.