剖宫产术后子宫切口妊娠4例诊治体会

陈 鹃 金玉珍

上海市第一人民医院宝山分院（200940）

近年来随着剖宫产率的上升，切口妊娠也随之上升。剖宫产术后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次报道，剖宫产术后切口妊娠发生率为6.1%，本病发生易误诊，有引起大出血甚至危及孕妇生命可能。故对上海市第一人民医院宝山分院2009年1月至2010年2月我院诊治的4例剖宫产术后切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的诊治作一回顾，以期为今后的早期诊断，正确治疗作一参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2009年1月至2010年2月上海市第一人民医院宝山分院诊治的剖宫产术后切口妊娠4例，年龄在19～37岁，孕次为1～4次，上次分娩均为剖宫产，均为子宫下段横切口，时间为最短8月，最长7年。

1.2 临床表现

4例均有停经史，均有阴道流血症状。3例因阴道少量流血，B超提示流产收入院，一例门诊人流大出血收入院。4例中有3例有早孕反应，妇查子宫均大于正常。

1.3 诊断

4例剖宫产后子宫切口妊娠诊断情况，见表1。

1.4 治疗过程及结果

第1例由于门诊人流后2h共计阴道流血800mL，术中见绒毛，入院后根据B超诊断子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮25mg 1次/d，口服15d，之间随访血β-HCG，26d血β-HCG正常，B超提示子宫下段包块明显缩小。第2例入院行人流术，术中出血200mL，未见孕囊，复查B超子宫峡部高回声（53cm×47cm），周边少量血流信号，考虑子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮50mg 2次/d，口服13d后行B超监护下宫腔镜下电凝切口妊娠组织，术中出血少，术后随访血β-HCG 105d恢复正常，B超提示子宫峡部包块缩小。第3例根据B超考虑子宫切口妊娠有破裂可能，立即行妊娠物切除及子宫修补术，同时MTX 50mg局部注射周围子宫组织，术后病理证实切口妊娠，术后21d血β-HCG恢复正常。第4例B超确诊子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮25mg 2次/d口服，10d后在B超监护下清宫术，见绒毛，术中宫颈峡部气囊压迫止血，出血少，术后24h取出，术后血β-HCG 45d正常。

2 讨 论

2.1 病因

剖宫产术后切口妊娠的病因尚不明确，目前大多数还是认为主要与剖官产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关[1]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵可能通过这些裂隙侵入子宫肌层，受精卵在子宫肌层着床后、在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。有学者报道，剖宫产时切口缝合方法及臀先露与切口妊娠之间的关系：臀先露多数是择期手术，子宫下段形成不良，愈合差，单层连续缝合法，可能会导致术后愈合不良，发生切口妊娠[2]。所以认为子宫切口愈合不良是子宫切口妊娠的基础。

表1 4例剖宫产后子宫切口妊娠诊断情况

2.2 诊断标准

经阴道彩超是诊断子宫切口妊娠最为直观、准确简便的手段。超声诊断标准：宫腔内无妊娠的证据；宫颈管内无妊娠的证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织[3]。孕囊与膀胱之间距离＜5mm，最薄者仅1～2mm。

2.3 治疗

主要有手术治疗及保守治疗。近几年来，渐渐开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除[4]。

药物治疗后行清宫术，主要药物有氨甲蝶呤（MTX）、米非司酮等。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物，且为常用的有效杀胚药物，是治疗异位妊娠的首选药物，研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织[5]。米非司酮是孕激素拮抗剂，应用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（100mIU/mL以下），在B超监护下行清宫术。由于B超的广泛应用和普及，使B超监护下行清宫术在较为基层的医院也能开展。B超监护下既能清晰显示孕囊或胚物组织的位置、大小及附着点，同时又能监测瘢痕处肌层的厚度、回声及浆膜层的连续性，能指导器械在宫腔的操作，有效的防止子宫穿孔，提高了手术的安全性和成功率。

宫腔镜的发展，提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平，在B超监护下宫腔镜下电凝切口妊娠组织，不但能直视下彻底去除妊娠残留物，同时可用高频电凝彻底止血，是子宫切口妊娠的最有效清宫方法。在宫腔镜下清宫术前予以MTX治疗，待血β-HCG下降至正常或较低水平后再行清宫术，可以有效地减少术中或术后出血量，提高手术安全性，使得保守性手术获得成功。

经腹或经腹腔镜子宫楔形切除修补术。有些学者认为子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案。切除瘢痕不仅可以清除妊娠物，还可以消除瘢痕的微小间隙，减少复发。

子宫动脉栓塞术也已应用于治疗子宫切口妊娠，适用于阴道大量出血需紧急止血者，一般和MTX或子宫楔形切除术联合应用。

本组4例病例，由于对子宫切口妊娠的认识不足，第1例及第2例未重视B超提示孕囊位置低，有种植在切口瘢痕处可能，而盲目的行清宫术，导致术中术后大出血，之后经过正确的处理及治疗，预后较好，未产生严重后果。第3例明确诊断，立即行子宫楔形切除修补术，愈合好。第4例B超确诊，药物治疗后行清宫术，术中出血少，预后好。

2.4 预防

对于子宫切口妊娠的预防，首先要控制剖宫产率，严控剖宫产指证，加强孕龄妇女的正确分娩意识，对已有剖宫产史的妇女，指导正确避孕，降低非意愿妊娠，从而减少子宫切口妊娠的发生率。一旦发生妊娠，要根据B超结合临床症状正确诊断，切勿盲目清宫，以免造成严重后果。故临床医师应加强对子宫切口妊娠的正确认识，做到正确诊断，正确处理。

[1]万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学,2004,11(4):284.

[2]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical app roach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10 (6) : 515-523.

[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J].Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

[4]Ozkan S,Calkan E,Ozeren S,et al.Three-dimensional ultra sonographic diagnosis and hysteroscop ic management of a viable cesare- an scar ectopic pregnancy [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(6):873-877.

[5]邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(6):366.