甲状腺乳头状癌的临床病理分析

阮 航 秦翠杰 李玉华 于铁成

吉林省白城医学高等专科学校附属医院病理科（137000）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占90%以上[1]。PTC生长慢，恶性程度低，预后较好。如果癌肿较大，出现甲状腺外浸润和远处转移，预后则较差[2]。现对白城医学高等专科学校附属医院2004年1月至2010年1月间68例PTC患者进行临床病理分析。

1 材料和方法

1.1 材料

68例PTC为白城医学高等专科学校附属医院病理科2004年1月至2010年1月的手术标本。按照WHO中甲状腺乳头状癌的组织学分类和临床病理特征，由科内两名医师和医大的一名教授重新复查核对，68例均为甲状腺乳头状癌。

1.2 方法

新鲜的手术标本经10%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片厚4µm、HE染色，在光镜下进行形态学观察。收集临床资料和随访资料。

1.3 病例随访

生存时间从手术日开始计算。无病生存时间定义为从手术日到复发、转移、死亡或最后一次随访时间。疾病进展定义为因甲状腺乳头状癌复发、转移或死亡。

2 结 果

2.1 临床资料

①性别和年龄：68例患者中男性26例，女性42例，男∶女约为1∶1.7；发病年龄25～52岁，大部分在30～40岁。②部位：在甲状腺右侧40例；左侧24例；双侧4例。③治疗：患者均因甲状腺肿物而就诊，术中根据冰冻病理报告为“甲状腺癌”而行甲状腺癌根治手术。④预后：12例有随访资料，随访时间2～5年，11例无病生存，1例复发，无死亡病例。

2.2 病理检查

大体观察，肿物多呈圆形，大小不一，直径在1～3cm 55例；直径在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例，有囊性变5例，囊内充满棕褐色液体，囊壁可见乳头状物。切面灰白或棕褐色，质地较硬。镜下观察，PTC的诊断主要依靠真乳头的形成及特征性细胞核的改变。乳头结构通常复杂，具有多分支，排列方向无序，具有纤维血管轴心，被覆单层或复层立方细胞。部分病例可见实性、巢状生长以及鳞状上皮化生。细胞核的特征有毛玻璃核，核内包涵体、核沟、核微丝等。前3个细胞核特征可局部改变或完全缺如，接近半数的病例中可见砂粒体，它们可位于乳头中、纤维间质或实性肿瘤细胞巢间，它们的出现有力地支持了PTC的诊断。PTC并非都有乳头存在，没有乳头时要注意癌细胞核是否有核沟、核内包涵体及核重叠和砂粒体形成等变化。出现上述特征，仍可诊断为PTC。通常PTC按其变异可分6个亚型：①微小PTC；②包膜内型PTC；③滤泡型PTC；④弥漫硬化型PTC；⑤嗜酸细胞型PTC；⑥柱状细胞癌[3]。白城医学高等专科学校附属医院资料中有真乳头形成和特征性核改变的50例；无乳头状结构而有特征性核改变和砂粒体形成的14例；包膜内型2例；滤泡型1例；嗜酸细胞型1例。其中有砂粒体形成的35例（图1和图2）。

图1 瘤细胞排列成乳头状，具有纤维血管轴心（HE 低倍放大）

图2 纤维间质内可见砂粒体 （HE低倍放大）

3 讨 论

PTC为一种显示滤泡细胞分化的恶性上皮性肿瘤，典型的有乳头和滤泡结构以及特征性细胞核的改变。它是最常见的甲状腺恶性肿瘤，以中青年女性多见，年龄高峰为21～40岁。右侧较左侧多见，少数亦可多发，预后较好[4]。在白城医学高等专科学校附属医院的68例PTC中，发病年龄在25～52岁，年龄高峰在30～40岁。女性42例；男性26例。右侧40例；左侧24例；双侧4例。

3.1 病理表现

肿物大小不一，直径在1～3cm 55例；直径在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例。有囊性变5例，囊内充满棕褐色液体，囊壁可见乳头状物，切面灰白或棕褐色。镜下：真乳头形成、特征性细胞核改变、砂粒体形成。通常甲状腺乳头状癌按其变异可分6个亚型：①微小PTC；②包膜内型PTC；③滤泡型PTC；④弥漫硬化型PTC；⑤嗜酸细胞型PTC；⑥柱状细胞癌。白城医学高等专科学校附属医院资料中有真乳头形成和特征性核改变的50例；无乳头状结构而有特征性核改变和砂粒体形成的14例；包膜内型2例；滤泡型1例；嗜酸细胞型1例。其中有砂粒体形成的35例。

3.2 鉴别诊断

诊断甲状腺乳头状癌时应与乳头状增生、嗜酸细胞型滤泡状肿瘤、结节性甲状腺肿相鉴别[4]。①与乳头状增生鉴别：乳头状增生常在囊性变的壁内出现，乳头钝，分支少，一般不超过2～3级，乳头间质为胶质或小滤泡，称为假乳头。其上皮常为扁平或矮柱状，排列整齐，大小形态较一致，异型性不明显，无砂粒体或很少见，无浸润现象。②与嗜酸细胞型滤泡状肿瘤鉴别：嗜酸细胞型肿瘤常有大乳头结构和胶质内砂粒体，虽然由嗜酸性细胞组成，但无典型的乳头状结构，即复杂的分支和纤维血管的中轴，借此可与嗜酸细胞型乳头状癌相区别。③与结节性甲状腺肿鉴别：增生的滤泡可被粗大而不规则的纤维结缔组织分隔，形成瘢痕样组织，间质有钙化，有时滤泡可形成不完整结节，伴有乳头状增生，很像乳头状微癌，但结节仍维持假小叶，无放射状浸润生长，间质点状钙化，并不形成砂粒体。

3.3 预后

PTC生长慢，恶性程度较低，预后较好，但局部淋巴结转移较早[4]。在白城医学高等专科学校附属医院资料中12例有随访资料，随访时间2～5年，11例无病生存，1例甲状腺乳头状癌复发，无死亡病例。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，恶性程度低，预后较好。根据光镜下的真乳头状结构和特征性细胞核的改变以及砂粒体形成，可做出正确的病理诊断。有助于指导临床治疗和预后判断。

[1]Witt RL.Initial management of thyroid cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2008,17(1):71-91.

[2]李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[3]回允中.阿克曼病理学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:520-543.

[4]陈忠年,沈铭昌,郭慕依.实用外科病理学[M].上海:上海医科大学出版社出版,1997.