“超级细菌”来袭

黄祺 吴晓琳

甲型H1N1大流感刚刚隐退,“超级细菌”NDM-1却立马杀到,人们还未来得及好好安抚长期紧绷的神经,如今又在各种关于“超级细菌”的传言中不知所措。

“超级细菌”是什么

13日,比利时传出一起NDM-1细菌死亡病例,这也是这种病菌引起的首个致死案例。另据英国媒体报道,英国已出现至少50宗NDM-1细菌感染病例,5人感染后死亡,但尚未证实。

在最近的一周里,NDM-1细菌的名字频繁地出现在各种各样的媒体上,就算那些本来不甚关心科学和医疗信息的报纸、广播,也加入到对“超级细菌”的报道中。当消息传到中国,经历了SARS、禽流感、甲流的中国民众,对此更加敏感。

上海复旦大学华山医院抗生素研究所副所长王明贵,被好几家媒体追问类似的问题:感染这种细菌是不是无药可救?它会不会成为新发的传染病?感染这种细菌的几率有多少?王明贵给出的答案是,目前中国还没有NDM-1细菌感染的相关报道,他正准备对细菌感染病人的菌株样本进行筛查,明确国内是否存在NDM-1细菌的感染。但是,没必要那么紧张,细菌耐药在我国早就是非常严重的问题,这一次,不过是又发现了一个新耐药型的细菌。

本轮报道发端于8月出版的《柳叶刀——感染病》杂志。在这本最权威的医学期刊上,刊登了一篇有31位作者的论文,题目为《印度、巴基斯坦、英国出现新型抗生素耐药机制:一项分子、生物及流行病学研究》(《Emergenceof a new antibiotic resistancemechanisminIndia,Pakistan,andtheUK:amolecular,biological,andepidemiologicalstudy》)。

文章中提到,来自英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的研究人员在印度金奈市确诊了44名感染NDM-1细菌的患者,在印度哈利那亚邦确诊了26名,英国37名,印度和巴基斯坦的其他地域还有73例。携带NDM-1基因的细菌,能够对包括广谱抗生素碳青霉烯类在内的几乎所有的抗生素产生耐药性,所以被叫做“超级细菌”。

论文被英国大众媒体报道后,立刻成为全民关注的新闻事件。英国《卫报》11日报道,论文的通讯作者英国卡迪夫大学医学教授蒂姆·沃尔什的研究表明,这种病菌可以通过饮用水等途径传染,表现症状为肠道感染,死亡率很高。

除了替加环素和多粘菌素,几乎所有的抗生素都对它无效。而在目前有效的两种抗生素中,多黏菌素是有50年历史的老药,它对肾脏损害严重,很多国家已经停止使用。沃尔什同时也表示,很快这些细菌就有可能对这两种抗生素产生抗药性。同时,也有科学家指出,可能10年内都不会有对NDM-1有效的新型抗生素出现,勤洗手能有效阻止其传播。

事实上,最早对NDM-1的报道,是2009年《抗微生物药物及化疗》杂志上的一篇文章,这个研究也是由蒂姆·沃尔什主持的。文章讲到一名印度裔的瑞典人,曾经到新德里旅行,并在那里接受过住院治疗。他被检查出感染了携带NDM-1基因的细菌,而这种细菌具有广泛的耐药性。

目前已发现NDM-1基因存在于一些肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等菌株中,但研究者同时还发现,该基因可以通过基因水平转移从一个菌株转移到另一個同菌属或不同菌属的细菌。这种DNA质粒能在细菌中自由复制和移动,从而使这种细菌拥有传播和变异的惊人潜能。

耐药菌有多危险

如果感染NDM-1细菌,是不是等于无药可救?

王明贵教授认为,理论上的确如此。“在目前的研究报告中,携带NDM-1基因的细菌,对替加环素和多黏菌素的敏感度稍微高一些外,对其他我们临床上常用的抗菌药物,比如青霉素、头孢菌素类抗生素等,几乎都不敏感。也就是说,一旦感染NDM-1细菌,目前临床在用的抗生素都不能控制。”由于国内没有替加环素和多黏菌素这两种抗生素,如果感染发生在中国,几乎就是无药可救。

“准确地说,只要是广泛耐药的细菌,都可以叫做超级细菌,NDM-1细菌只是它们中的一种。”曾经被戴上“超级细菌”高帽的,有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、泛耐药鲍曼不动杆菌。“耐药菌造成的死亡,每天都在世界各地的医院内发生。”王明贵介绍说。MRSA一度在美国蔓延,政府调查预计每年有9万多人严重感染这一细菌,每年因MRSA感染的死亡病例甚至超过感染HIV病毒(艾滋病)。

NDM-1细菌的出现让噩梦重温,对此仍心有余悸的人们被卷入新一轮的“超级细菌”寒流。英国《卫报》健康栏目编辑莎拉·波士利的担忧颇深。她认为“超级细菌”在全球范围内的快速传播可能预示着抗生素时代的终结,医生将难以治疗受到耐药细菌感染的患者。

但在王明贵看来,公众没有必要对NDM-1细菌感到恐惧,即便它是一种超级耐药的细菌,也不一定是最危险的耐药菌,因为在医学界,细菌耐药是个老问题,耐药细菌广泛存在。

“这次NDM-1细菌受到关注的原因有三个。第一,发现NDM-1基因的这种细菌,本来属于耐药情况不是很严重的一个细菌种类,在它身上出现如此严重的耐药性,引起了医学界及科学家的特别关注。第二,目前研究表明这个耐药菌从南亚国家印度、巴基斯坦传播至欧洲和美国等国家,说明耐药菌已经在跨洲际播散,可能会造成大范围的影响。第三,欧洲一直是抗生素管理比较严格的地区,细菌耐药的情况比其他地区要好,所以欧洲出现这类超级细菌感染,公众会更加紧张。”王明贵说。

他认为,公众不用恐慌,首先,目前的报道认为,NDM-1细菌的传播的主要途径,很可能是直接接触,中国人到印度去接受医疗服务的情况极少;另外,高度耐药菌往往繁殖缓慢,耐药菌的传染能力并不是非常强。“而且,此类耐药菌的传播绝大多数发生在医院内,特别是免疫力低下的老弱患者和肿瘤患者等,有可能遇到这个问题,正常免疫力的健康人群,一般不会感染此类耐药菌。”

事实上,值得担心的耐药菌,还有很多。王明贵教授很早就开始关注鲍曼不动杆菌耐药的问题,这个细菌近年来感染发生率明显上升,可引起肺炎、脑膜炎等各类严重感染,住院重症患者受感染的情况更为常见。这种细菌的耐药情况,在全世界都很严重,对治疗革兰阴性杆菌的“王牌”药物碳青霉烯类的耐药率达到50%。鲍曼不动杆菌可能不如如今的NDM-1细菌有名,但它的危害更胜于NDM-1细菌。

纽约大学朗格尼医学中心负责人马丁·J.布莱泽表示:“这些对抗生素具有耐药性的细菌无疑是带有危害性的,但DNM-1比MRSA更令人担忧吗?现在作出判断还为时过早。”

从英美等国的官方公告来看,他们并未过高估计NDM-1的杀伤力,但根据他们的部署和态度,也绝没有轻敌。CDC反复重申防止这些高度耐药生物传播的重要性;英国卫生部正与HPA(英国健康保护署)联手监测超级细菌的传播并着手研发新抗生素;香港卫生防护中心正与世界卫生组织和有关卫生机构跟进此次事件,并与医院的实验室联系,制定加强监测这种细菌的安排;印度医疗机构也正全力研究这种细菌,并试图弄清其传染机制。

都是印度惹的祸?

NDM-1看上去是个十分深奥的代号,其实,ND只不过是“新德里”的英文缩写,它的中文名翻译过来是“新德里金属β内酰胺酶-1”。目前被调查的感染病例,多与患者赴印度旅行或者住院治疗有关。《柳叶刀》上的论文中就提到:“英国确诊的很多感染NDM-1细菌的病人,都曾在最近几年到印度或巴基斯坦旅游过,或者曾与这些国家有过联系。”

据报道,美国至少3宗病例;澳大利亚发现3宗。这些病人多曾往南亚旅行或去印度整容。而印度本土也录得逾百宗,巴基斯坦、加拿大、法国、荷兰和孟加拉国均见感染病例,全球感染人数已有170例。

香港卫生署早在去年10月,就从一名男病人的尿液样本中化验出带有NDM-1的大肠杆菌,经治疗后痊愈。该男子66岁,印度裔。

对于患者的这种类似经历,有西方媒体不依不饶,反复提到去印度“医疗旅游”的危害。《纽约时报》记者唐纳德·麦克尼尔于11日的报道中提出,通过“医疗旅游”赴印度接受整容、矫形甚至器官移植等手术越来越普遍,虽然那里的有经验的医师和一流的医院的价格比西方国家便宜很多,但“这是一个很严重的问题”。

CDC(美国疾病预防控制中心)6月24日在官网上发布公告,提醒医生关注在印度或巴基斯坦接受过医学治疗的患者。加拿大卡尔加里大学病理学及实验医学系的约翰·皮陶特在杂志评论中,公开建议密切关注有过印度“医疗旅游”历史的病人,经筛查后才让他们回家。

王明贵教授介绍,就像天文学界常常用发现者的姓名为新星命名一样,细菌耐药基因的名字有时候是按发现地的地名来命名的。不过,对于新发现耐药细菌的名字以及相关的评论,印度表示了极大的不满。

印度卫生部于12日发表声明,对英国杂志刊登报告将超级细菌的源头指向印度表示不满,并强烈抗议英国政府的相关警告以及将新发现的超级细菌以印度首都新德里命名。印度卫生部部长阿扎德指出,研究团队里的印度学者库马拉萨米已向媒体澄清,登在《柳叶刀》上的报告最终版本由英国人操刀,有些观点是他也不知道的,所以阿扎德强调事件有可疑。

印度卫生部医药研究局局长卡杜什也在同一天表示,一些西方传媒把一种不明病因的传染病与印度联系在一起是完全错误的,一些西方医学家在没有搞清事实真相便武断地认定某种新出现的病症起源于印度是不负责任的。这种病例同时出现于几个国家,也可能是西方游客从其他地方把细菌带入了印度。

印度医学界也表示了强烈的不满,有专家认为具耐药性的细菌并不新奇,不明白为什么要针对某一地区。更有专家怀疑报告是宣传战,具有政治动机,意图打击印度红火的医疗旅游业。曾有媒体报道,印度旅游业高居世界第二,仅次于泰国。其“第一世界的服务,第三世界的价格”越来越受到英美等西方国家的青睐。

后抗生素时代

细菌耐药已然成为现代医学进程中一个巨大的障碍。耐药菌的不断出现,甚至让医药企业感到悲观,进而放弃新抗生素的研发,转向其他药物。“有一段时间,几家最知名的国际药物企业,放弃抗生素研发。因为一种新抗生素的研发,投资可能10亿美元,耗时10年,而在它问世仅仅两三年后,就会出现耐药的情况。”王明贵说,在医药公司看来,因为耐药菌的大量涌现,研发抗生素不如其他药物投资回报好。

在细菌、病毒、真菌等引发人类疾病的病原体中,细菌是最早被“征服”的一种微生物。人类利用抗菌药控制细菌,曾经被视为文明进程中最重要的里程碑,但如今,一切似乎又要回到起点,当耐药菌不断出现以后,抗生素显得捉襟见肘,细菌感染重新成为不容轻视的严重疾病。“超级细菌”种类越来越多,有人发明了“后抗生素时代”这样的名词,一种耸人听闻的描述是,在这个时代,移植外科手术将几乎不可能;切除阑尾将再次成为危险的手术;肺炎将重新成为老年人的“朋友”;淋病很难治疗;肺结核将无可救药。

当然,也有人表示乐观。美国疾病控制中心的一位研究抗生素耐药性的专家亚历山大·J.卡伦表示:10年前,纽约各大医院,都曾是感染耐碳青霉烯类抗生素细菌患者的集中地,这些拥有不同变异性的细菌非常麻烦,但最终并未发展成公共健康事件。言下之意,就算目前“超级细菌”呈蔓延的趋势,但像曾经出现过的一些耐药性细菌一样,并不会发展到失控的地步。

中国的细菌耐药情况,比世界很多国家都要严重。王明贵教授告诉记者,MRSA在中国对甲氧西林的耐药率,高达50%-60%,在欧洲许多国家低于20%。

中国的抗生素滥用,一直是廣被诟病的问题,2004年卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原则》后,情况有所改善,但极端耐药菌的耐药率还是在快速增长。

王明贵介绍,一个有中国十余家大型医院参与的细菌耐药性监测显示,鲍曼不动杆菌的泛耐药率,2007年是2.8%,2008年是11%,2009年达到17%。肺炎克雷伯菌的泛耐药率,2007年0.3%,2008年0.6%,到2009年达到1.8%,“泛耐药”指的是细菌对目前临床应用的所有抗生素耐药。两种细菌泛耐药率的迅速上升,不能不让人感到担忧。

抗生素在中国被滥用,不仅是一个医疗问题,也是一个社会问题。王明贵讲到一个常见的现象,儿科门急诊,发烧的孩子家长总是焦急万分,一些家长会要求医生开抗生素。王明贵说,小儿发烧多是由病毒引起,不需要使用抗生素,只有少数病儿一开始是病毒感染,之后可能继发细菌感染。在这种情况下,医生往往会给患儿使用抗生素。医患诚信的缺失和医院管理的缺陷,助长了抗生素的滥用,也让中国成为细菌耐药的重灾区。□□