腹腔镜与腹式大径线单发子宫肌壁间肌瘤剔除术的对比分析

王海波 闫西红 逯彩虹 李 萍 周爱玲 孟宪涛 李保红

石家庄解放军260医院妇产科（050041）

云南省江川县人民医院急诊科（652600）

子宫肌瘤剔除术不仅保留了患者生育力，更重要的是维持子宫许多生理功能保留生殖器官的完整性。随着人们生活水平和对疾病认识的不断提高，越来越多的子宫肌瘤患者不但要求保留器官的完整性，而且要求美观、微创。近年来腹腔镜技术发展迅速。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证不断扩展，较大的子宫肌瘤也可在腹腔镜剔除。为探讨腹腔镜下单发、肌瘤直径＞8cm的肌壁间肌瘤剔除术的安全性及可行性，本研究回顾分析了解放军260医院2004年1月至2008年12月间施行该术式的88例病例，并与同期开腹行该术式的112例病例进行了对比分析，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

解放军260医院2004年1月至2008年12月共施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）312例，同期施行开腹子宫肌瘤剔除术（trans abdominal myomectomy，TAM）420例。选择术前B超检查为单发、肌壁间肌瘤，肌瘤最大径线8～12cm为入选标准的病历进行回顾性分析。LM组88例，TAM组112例，术前无任何合并症，术中未行除肌瘤剔除外的其他任何手术。两组一般资料差异无统计学意义（表1）。

1.2 肌瘤大小及位置的判断

术前B超检查确认肌瘤位置，测量肌瘤的最大直径。由施术者术前行双合诊及三合诊检查，确定子宫大小及活动度。

1.3 方法

1.3.1 术前处理

纠正贫血，有子宫内膜可疑病变者术前行诊断性刮宫，月经干净后3～10d施术。

1.3.2 手术方法

采用日本Olympus公司生产的电视腹腔镜及手术器械。放置举宫器，子宫肌瘤包膜下或包膜内注入催产素/生理盐水（催产素0.2U/mL）溶液50～100mL，用电钩于子宫肌瘤最突出部位切开子宫浆膜及肌层。子宫体部肌瘤选择纵切口，子宫颈部内口及其以下部位肌瘤选择横切口。切透肌瘤假包膜达瘤核，沿瘤核用电刀逐步剔除肌瘤。1号可吸收合成线缝合瘤腔，降低腹压观察针眼处如有渗血使用双极电凝止血。子宫创面覆盖生物蛋白凝胶。置旋切管刀将肌瘤旋切出腹腔，所切瘤体行常规组织病理学检查。术后常规予抗生素3d预防感染。催产素40U加入生理盐水500mL中静脉滴注3d以加强宫缩。传统开腹组子宫肌瘤剔除术手术步骤采用连续硬膜外麻醉，按照传统的子宫肌瘤剔除术方法操作。

1.3.3 监测指标

记录手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、体温恢复正常时间、住院时间。所有患者于术后1、3、6、9、12个月复诊。术后随访1年，了解术后月经恢复及复发情况。

1.3.4 出血量测定

采用容积法，术中腹、盆腔出血及冲洗液均抽吸收集于吸引器储液罐内，测量术毕时储液罐内液体总量减去冲洗液体量即为术中出血量。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.5统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期情况比较

见表2。

由表2结果可见，LM组手术时间明显长于TAM组（P＜0.05），与瘤腔完全在镜下缝合以及肌瘤粉碎所需时间有关；两组术中出血量相比无明显差异（P＞0.05），与LM组术中掌握肌瘤剔除技巧有一定的关系。两组术后排气时间及术后病率相比LM组明显优于TAM组（均P＜0.01），充分体现了LM组手术的优越性。

2.2 手术并发症

ML组术中出现皮下气肿3例、术后皮下血肿1例、穿刺孔感染1例，手术并发症发生率5.7%（5/88）。TAM组术后切口感染3例、脂肪液化2例、下肢静脉炎1例，手术并发症发生率5.7%（6/112）。两组手术并发症相比无明显差异（χ2=0.01，P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围手术期情况比较

2.3 随访结果

两组患者156例已随访至1年，16例尚在随访中，失访28例。所有患者均在术后第1个月恢复月经，随访患者均在术后3个月B超检查，子宫均恢复正常大小未见复发。

3 讨 论

3.1 两种子宫肌瘤的治疗方法的选择

TAM的优越性是手术中开放的视野、可靠的触觉、快速准确的止血、疏密合适的瘤腔缝合，更适合以后有生育要求的病例。LM的关键是止血和创面的缝合，后者是前者的保障，解决好缝合技术就能快速止血。镜下缝合技术需要术者长期的训练才能达到开腹下瘤腔缝合的要求。随着腹腔镜技术的逐渐成熟，当医师具备了娴熟的镜下缝合技术后开展LM手术可避免开腹式子宫肌瘤剔除术的缺点使患者多一种选择。我们认为，具有娴熟的镜下缝合技术后，单发大径线肌壁间肌瘤实施LM手术是安全可行的，但肌瘤最大直径＜12cm为宜。另外，由于大径线肌瘤剥除时子宫切口大、瘤腔深，镜下缝合尚不能完全达到开腹缝合要求，应选择无生育要求的患者以防止瘢痕愈合不良造成日后妊娠发生子宫破裂。

3.2 大径线子宫肌瘤LM可行性与安全性

文献报道LM术中，无论肌壁间或浆膜下肌瘤的手术时间和术中出血量均随肌瘤增大而延长或增加[1]。较早的文献提示，肌瘤直径＞6cm，手术时间延长，出血较多，不宜在腹腔镜下进行[2]。国内亦有文献报道当肌瘤直径≥6cm时，由于子宫创口大且在腹腔镜下缝合较开腹手术困难，故建议腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术以＜6cm为宜[3]。最近的文献提示，直径＜9cm的浆膜下子宫肌瘤、壁间肌瘤且数量不超过3个可行腹腔镜子宫肌瘤切除术[4]。本资料均选择单发、子宫肌壁间且直径≥9cm肌瘤为研究对象。结果显示，与开腹组相比不增加术中出血量（P＞0.05）。但是，由于瘤腔完全在镜下缝合以及肌瘤粉碎所需时间使LM手术时间长于TAM组（P＜0.05）。LM组术后排气时间及术后病率明显低于TAM组（P＜0.01），充分说明了腹腔镜手术的优越性。文献报道，LM的安全性与肌瘤的大小、数量、嵌入子宫肌层的深度以及术者的经验有关。如果肌瘤数量过多、肌瘤过大、肌瘤嵌入子宫肌层较深、后壁肌瘤或伴有子宫腺肌症者在腹腔镜下暴露和剥离有一定的困难，常因缝合止血困难使手术时间延长、术中出血量增多及中转开腹机率增加[5]。本研究LM组未增加术中出血量，全部病例均在腔镜下完成，无中转开腹，术中及术后无严重并发症发生。结果显示，在技术成熟的基础上选择合适的病例，大径线LM手术是安全的。

3.3 腹腔镜下大径线子宫肌瘤剔除术的体会

通过研究，我们对大径线子宫肌瘤行LM有以下体会：①适应证的选择：由于LM不能像开腹手术一样可以触摸子宫来判断肌瘤位置，所以术前B超检查十分重要。术者术前一定要亲自参与B超检查，通过B超多角度观测以超声下宫腔线来确定肌瘤的位置，对于大径线肌瘤合并＜3cm肌层间肌瘤患者不宜行LM。因为，在较大的肌瘤剔除后子宫形态发生变化致使寻找小肌瘤时困难。②切口的选择：由于肌瘤径线较大子宫形态往往变形，切口的选择应避开输卵管入口、输尿管和子宫血管等。切口方向以便于镜下操作为标准不必拘泥于常规。切口长度应充分便于肌瘤剔除。③以血管加压素加生理盐水于肌瘤包膜内注射可减少切开肌瘤包膜时的出血。④采用单极电钩，电切能量以凝切方式，全层切开子宫肌层达肌瘤包膜，这样可减少切开肌层时的出血。如果单纯以电切的方式切开肌层往往出血较多。⑤巧用单、双极电凝：切开肌瘤包膜后稍试分离肌瘤，待部分肌瘤突出包膜后以大抓钳夹持肌瘤，以单级电钩边凝切肌瘤包膜边分离肌瘤，肌瘤剔除到基底时，双极电凝基底部血管止血，可使术中出血量明显减少。尽量不电凝子宫肌层，避免日后肌层坏死形成瘘道。⑥缝合完毕后，降低腹压，大量液体冲洗腹腔既可防止术后粘连又可观察针眼，如有渗血宜双极电凝止血。

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[2]Mais V,Ajossa S,Guerriero S,et al.Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective,randomized trial evaluate benefits in early outcome [J].Am J Obstet Gynecol,1996,174(2):654-658.

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