胰岛素强化治疗对危重病患者感染发生率的影响

唐 鸣

上海市第一人民医院宝山分院麻醉科（200940）

近年来国内学者开始重视高血糖对危重患者预后的影响，逐步引入了强化胰岛素治疗这个概念。在外科ICU，高血糖对危重患者院内感染的相关性的前瞻性研究很少。鉴于此现状，我们提出了本研究的设想，旨在探讨危重患者在不同的血糖控制目标下院内感染的发生情况，得到危重患者的血糖最佳控制指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料

观察危重患者在不同的血糖指标下院内感染的发生情况，找出其相关性（院内感染的诊断标准参照2006年卫生部颁布的《医院感染控制质量管理评价标准》执行）。

入ICU的所有高血糖的危重患者随机分为3组（治疗组1、治疗组2、对照组），每组50例。所有患者入ICU后即开始指末血糖监测，并应用微泵或皮下使用胰岛素1～2U/h静脉维持，每0.5～1h测1次指末血糖，根据血糖水平调整胰岛素滴速和监测血糖的时间间隔，使血糖控制在要求范围内。每天进行血常规、C反应蛋白（CRP）、电解质等检查连续5d。3组患者治疗过程中抗感染、维持电解质酸碱平衡及营养支持治疗措施相同。治疗组1：微量泵连续静脉输注正规胰岛素使血糖控制在接近正常水平（4.4～6.1mmol/L）。治疗组2：微量泵连续静脉输注正规胰岛素使血糖控制在稍高范围（6.1～8.1mmol/L）。对照组：使用传统方法胰岛素皮下注射或静脉补液中滴入，使血糖控制在8.1～11.1mmol/L。

表1 3组患者各时段血清CRP（mg/L）浓度的比较（±s，n=50）

表1 3组患者各时段血清CRP（mg/L）浓度的比较（±s，n=50）

注：*与术后1d相比：P＜0.01；#与对照组相比：P＜0.05；★与组1相比：P＜0.05

组别 术后1d 术后2d 术后3d 术后4d 术后5d组1 4.2±1.3 12.5±5.8*# 20.4±6.2*# 23.6±5.6*# 22.1±5.5*#组2 4.6±0.8 16.3±3.6*★ 27.2±8.5*★ 28.8±7.8*★ 26.7±6.8*★对照 4.3±1.1 17.6±4.6* 29.6±8.3* 30.3±8.9* 29.7±8.7*

表2 3组患者各时段血常规WBC（×109/L）计数的比较（±s，n=50）

表2 3组患者各时段血常规WBC（×109/L）计数的比较（±s，n=50）

注：*与术后1d相比：P＜0.05

组别 术后1d 术后2d 术后3d 术后4d 术后5d组1 6.7±1.3 9.8±2.8* 10.4±2.2* 11.6±2.6* 12.1±3.5*组2 5.6±0.8 10.2±3.6* 11.2±3.5* 12.8±3.8* 12.7±2.8*对照 6.3±1.1 11.6±3.2* 10.6±3.3* 11.3±2.9* 12.7±2.1*

表3 3组患者各时段血钾、钠、氯（mmol/L）的比较（±s，n=50）

表3 3组患者各时段血钾、钠、氯（mmol/L）的比较（±s，n=50）

组别 电解质 术后1d 术后2d 术后3d 术后4d 术后5d钾4.2±0.6 4.3±0.4 4.5±0.2 4.8±0.7 4.4±0.4组1 钠 133±7.8 134±8.9 136±7.8 134±6.8 137±5.8氯98±6.7 101±9.5 99±7.6 103±10.1 105±7.8钾4.6±0.5 4.3±0.7 4.1±0.3 4.2±0.8 4.5±0.3组2 钠 135±9.5 134±9.4 133±7.6 138±10.5 136±9.1氯94±7.2 98±6.6 97±9.7 99±8.4 96±9.6钾4.3±0.2 4.1±0.5 4.3±0.8 4.5±0.4 4.6±0.2对照 钠 137±8.9 136±7.7 138±9.9 137±10.7 138±8.9氯98±7.6 97±7.4 98±8.6 101±9.5 103±8.2

1.2 统计学方法

采用统计软件SPSS 10.0进行分析。所有检测数据均采用（±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

3组患者的C反应蛋白（CRP）术后第2天开始均明显升高，3组比较对照组和治疗组2升高更明显，治疗组1升高幅度相对较小，与对照组和治疗组2相比差异显著，见表1。血常规白细胞计数术后第2天开始也有所上升，与术后第1天相比差异显著，但3组之间则无统计学差异，见表2。电解质术后变化不明显，3组之间及术后5d均无显著变化，见表3。

3 讨 论

在外科ICU，严重疾病状态会引起应激反应、胰岛素抵抗，易发生应激性高血糖，而高血糖又会导致机体高炎性状态和明显的能量代谢障碍，破坏机体内环境稳定，反过来加重病情、甚至死亡[1-3]。另外，为危重患者提供营养以满足代谢的需要是很重要的，而外科术后患者营养支持多以胃肠外营养为主，现已认识到胃肠外营养可引发较高的胰岛素反应并可能引起高血糖症，这同肠外营养改变胃肠道生理有关。有研究表明，热量和糖的高负荷是造成胃肠外营养引起的感染并发症的重要因素[4]。因此，对危重患者营养治疗的原则之一是不能产生明显的高血糖。为了消除高血糖对危重患者的不良影响，近年来，国际上正逐渐推广胰岛素强化治疗的血糖控制措施，证明对提高危重病的抢救成功率、感染控制率、降低病死率效果显著。

胰岛素强化治疗即胰岛素强化治疗方法，是在1993年6月世界卫生组织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报告中首次提出的。胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛素常规治疗而提出的。在传统常规治疗中，临床上习惯把血糖控制在稍高范围（10～11.1mmol/L）内作为目标值。而胰岛素强化治疗的血糖控制目标是，空腹血糖控制在3.9～6.7mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，清晨无低血糖发生。总之，胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。

CRP是一种典型的急性时相蛋白，组织损伤、炎症、免疫反应等都可刺激肝细胞合成此蛋白，血浆CRP浓度可反映手术损伤程度和术后应激状态。本试验发现术后患者从第2天开始CRP有明显上升且与血糖的升高幅度有一定关系。治疗组1的CRP反应稍低，表明术后血糖控制在正常范围能有效的减轻术后患者的炎性反应及应激状态，有利于患者的恢复。而血糖的高低与电解质及血常规的改变关系不大。因此我们认为通过强化胰岛素治疗将术后患者血糖控制在4.4～6.1mmol/L对患者术后的感染控制是有利的。

[1]Taylor BE,Schallom ME,Sona CS,et al.Efficacy and safely of an insulin infusion protocol in a surgical ICU[J].J Am Coll surg,2006,202(1):1-9.

[2]Van den Berghe G,Wouters P,WeekersF,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(8):1359-1367.

[3]Orford NR. Intensive insulin therapy in septic shock [J].Crit Care Resusc,2006,8(3):230-234.

[4]Ling PR,McCowen KC,Bistrian BR.危重病人的营养支持:高血糖与感染[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):379-381.