胸腔镜内脏大小神经切断术治疗上腹部癌性疼痛

陈艾江 王雁冰 张跃升 王华 尚金伏 张明明 付文秀

胸腔镜内脏神经切断术是一种操作简便、疗效确切的治疗癌性腹痛的止痛方法，已被国外学者所证实［1，2］，但国内报道较少。2004年2月至2009年9月，河北省保定市第二中心医院普胸外科对11例癌性腹痛患者进行胸腔镜内脏神经切断术治疗，获得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例均为失去手术机会并伴有明显疼痛的晚期上腹部恶性肿瘤患者，其中男7例，女4例;年龄45～74岁，平均年龄56.8岁。11例癌性腹痛患者中胰腺癌7例，胆管癌2例，胃癌1例，十二指肠癌1例。11例患者术前均存在长短不同的疼痛病史，多伴有梗阻性黄疸、肠道不全梗阻、食欲下降和明显消瘦的临床症状。疼痛表现为持续性，并进行性加重，尤其在夜间常因上腹部剧痛而失眠。11例患者中10例均经常服用止痛药物，服用止痛药物成瘾3例。

1.2 手术方法 全身麻醉，双腔管气管内插管，健侧单肺通气。患者取右侧卧位，上身抬高20°，监视器置于患者背侧，术者站在患者的前方。Wolf电视胸腔镜系统，采用10cm直径30°镜。做三个1.5～2.0cm 套管切口，其中观察孔位于腋前线第5肋间，操作孔分别位于腋中线第4和7肋间。置入胸腔镜、吸引器和电钩，用棒状吸引器将塌陷的肺组织拨向前方，在降主动脉旁2cm处找到交感神经链和内脏大神经(发自T5～9)及内脏小神经(发自T10～11)。首先以电钩切开内脏大小神经表面胸膜，每支神经分支均施以钛夹夹闭后切断，断端电刀充分烧灼处理，创面以电刀灼烧防止神经再生，同时严密止血。术毕如检查无出血则可不留置胸腔引流管。方法为预制切口缝线，临时放入多侧孔胸管，嘱麻醉师膨肺，待肺膨胀良好后迅速拔出套管，结扎切口缝线。

1.3 疗效标准 疼痛评分采用国际公认的VAS分级法 (visual analogue scales，VAS)，即用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧烈疼痛。该记分大致分为3级:1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。记录患者在内脏神经切断术前、术后第1天、术后第7天、术后1个月、术后3个月的疼痛分值数据并汇总。

1.4 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胸腔镜下内脏大小神经切断手术时间短，平均30min即可完成，术中几乎不出血，术后恢复快，大多数术后7 d左右就能出院。所有患者术后第1天即感觉疼痛明显缓解或消失，术后住院期间全部无需止痛药物。疼痛评分从手术前的平均(9.4±0.5)分，降至术后平均(1.6 ±1.0)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。术后少数患者有轻度腹胀不适，但无严重腹泻和其他消化道功能紊乱及心血管系统功能失调的表现。本组患者全部得到随访，10例患者分别于术后6个月内死亡，死亡前均无肿瘤引起的严重疼痛表现。本组患者最长的存活时间已经达12个月，虽然疾病逐渐恶化，但已无疼痛困扰。

表1 术前与术后不同时间点VAS评分比较

表1 术前与术后不同时间点VAS评分比较

注:与术前比较，*P ＜0.01

类别 术前 术后第1天 术后第7天 术后1个月 术后3个月胰腺癌(n=7) 9.4 ±0.6 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.8 ±1.1*胆囊癌(n=2) 9.5 ±0.6 1.4 ±1.2* 1.6 ±1.2* 1.7 ±1.1* 1.9 ±1.1*其他癌(n=2) 9.4 ±1.0 1.5 ±0.9* 1.6 ±1.1* 2.5 ±1.1* 3.9 ±1.1*全部(n=11) 9.4 ±0.5 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.0* 1.9 ±1.1* 2.6 ±1.1*

3 讨论

胰腺癌、胆管癌等上腹部癌症的发病率越来越高，因其诊断时大部分已属晚期，故手术切除率低。胰腺癌、胆管癌等疾病晚期常致上腹部剧痛而寝食难安，癌性疼痛从心理、生理、精神和社会多个方面影响患者的生活质量。调查资料表明，癌痛得不到充分的治疗和护理是个普遍现象，控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题［3］。

胰腺及上腹部器官的神经支配主要源于腹腔神经丛。该丛主要由内脏大神经、内脏小神经、腰交感干的上半神经节、两侧的迷走神经和膈神经的分支参与组成。内脏大神经主要由T5～T9胸交感神经节发出的前纤维向下汇成一干，沿椎体表面下穿膈肌脚旁，主要终于腹腔神经节。内脏小神经由T10～T11胸交感神经节发出的前纤维向下汇成一干终于主动脉肾节。内脏大小神经行程相当恒定，仅位于胸膜下。研究证实，胰腺、肝胆及结肠左曲以上胃肠源性疼痛主要是通过内脏大小神经传导［1，2］。因此，阻断内脏大、小神经，能有效的阻断痛觉传导，从而起到缓解疼痛和减轻痛苦的效果［4］。

1943年，Mallet-Guy首次应用开胸方法治疗胰腺癌的顽固性腹痛。此后也有人采用这种开胸或开腹的方法行内脏神经封闭或切除进行上腹部癌性腹痛的治疗，但由于手术创伤大，病人多不能耐受。癌痛的三阶梯疗法治疗效果不错，但部分患者止痛效果差或产生耐药性，且有呼吸抑制等较严重的副作用;经皮腹腔神经节阻滞术(NCPB)虽能取得较好的临床效果，但此项技术对穿刺的准确性要求很高，大多数内科及麻醉医师难以掌握;Tham等［5］对胰腺癌致胰管梗阻和上腹部痛患者分别置5～7 Fr聚乙烯支架及金属支架，疼痛缓解率为75%，但其费用较高。胆道、胰管、十二指肠梗阻可根据情况分别实施不同的手术，体质尚可者可行胆道引流术(包括胆囊或胆管十二指肠吻合术、胆囊或胆管空肠吻合术)，被认为是有效地解除胆道梗阻的手段，但疼痛缓解率不足10%，镇痛价值有限［6］，而且手术对人体的额外创伤大。国外多宗文献报导胸腔镜下内脏大小神经切断手术的并发症很少，有效率高达85.7%～100%［1，7－9］，最长随访 36 个月仍有效［2］，疗效欠佳是因为神经传导变异引起。本组11例均有效，有效率为100%，且未发生任何严重并发症。有人主张常规同时行双侧内脏大小神经切断术，以取得满意疗效［1］。但由于大部分患者仅行左侧内脏大小神经切断术即可达到有效止痛目的，且一般这类患者体质较差，平均生存时间较短，因此我们主张先行左侧手术，若疗效不满意或术后经过一段时间再次出现明显腹疼症状，而本身体质较好者可再加做右侧手术。

综上所述，应用电视胸腔镜行内脏大、小神经切断手术创伤小、安全有效，对于肝、胆、胰等上腹部器官引起的顽固性剧烈疼痛治疗效果确切满意，是一种较理想的止痛治疗方法，值得推广。

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2 Noppen M，Meysman M，D’Hases J，et al.Thoracoscopic splan chnicolysis for the relief of chronic pancreatitis pain.Chest，1998，113:528-531.

3 先升萍，贺葵，胡芳.癌症患者疼痛的治疗及护理.护理研究，2005，19:1604-1605.

4 王俊主编.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.166.

5 Tham TC，Lichtenstein DR，Vandervoort J，et al.Pancreatic duct stents fou“obstructive type”pain in pancreaticmalignaucy.Am J Gastroenterol，2000，5:956-960.

6 Caraceni A，Portenoy RK.Pain management in patients with pancreatic carcinoma.Cancer，1996，78(3 Suppl):639-652.

7 Cushieri A，Shinmi SM，Crosthwaite G，et al.Bilateral endoscopic splanchnicectomy through a pssterior thoracoscopic approach.J R Coll Surg Edinb，1994，39:44-47.

8 Strickland TC，Ditta TL，Riopelle JM.Performance of local anesthetic and placebo splanchnic blocks bia indwelling catheters to predict benefit from thoracoscopic splanchnicectomy in a patient with intractable pancreatic pain.Anesthesiology，1996，84:980-983.

9 Takahashi T，Kakita A，Izumika H，et al.Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal pain.Surg Endosc，1996，10:65-68.