非梗死型异常Q波83例心电图鉴别分析

姚 诚

（新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院，新疆克孜勒苏柯尔克孜 845350）

异常Q波（或QS波）是诊断透壁性心肌梗死的重要依据，但异常Q波的存在不一定都是心肌梗死。收集具有非梗死型异常Q波心电图病历资料83份综合分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

83例病历资料中，男47例，女36例；年龄23~95岁，平均50.2岁；83例均来自住院病历和体检调查。

1.2 入选条件

即往无心肌梗死病史，临床无与心肌梗死相关的症状及体征；心电图表现有异常Q波（或QS波），Q波的深度大于同导联R波振幅的1/4，或时限＞0.04 s。

2 结果

2.1 异常Q波（或QS波）出现在胸导联 V1～V3的情况有

2.1.1 肺心病 V1~V3导联出现QS型,电轴右偏,各导联普遍低电压,肺型P波,重度顺钟向转位,深吸气时描记心电图QS型可转变为正常的rS型 。

2.1.2 左心室肥厚 V1~V3导联可出现QS型，但V4导联绝无Q波，V1~V2导联的QS波深度超过正常值。V5~V6导联小q波可以存在不消失，但R波振幅明显增高。

2.1.3 左束枝传导阻滞 V1~V2导联甚至V3导联可出现QS型波，且伴有严重切迹和顿挫，右胸导联的T波直立并出现继发性 ST-T变化[1]，Ⅱ、III、avF导联 S波明显,各导联的 QRS波形时限＞0.12 s，V5~V6导联P波顶部有明显的M型切迹[2]。

2.1.4 左前分枝传导阻滞 V1~V3导联呈现QS型波，若改变体位或移动电极，QS波可转变为rS型波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现rS型波，Ⅰ导联和avL导联出现qR型波，额面电轴左偏-45度以上，QRS波群无明显的粗顿和切迹，时限正常。

2.1.5 预激综合征B型 V1~V3导联可出现QS型波,各导联可出现预激症候群 “三联征”，预激症候群R波为主的导联ST段多数是继发性下移。预激症候群的ST段与T波的变化如同束枝传导阻滞一样，是继发性改变，故预激症候群的ST段与T波的方向和QRS主波方向相反[1]。若预激征掩盖了心肌梗死，用阿托品或奎尼丁消除预激后，可显现心肌梗死的特征图形。

表1 非梗死型异常Q波83例表现在临床诊断与心电图诊断的统计表

2.1.6 前间壁心机梗死 V1~V3导联呈现QS型，V4有异常的小q波，V5~V6导联小q波消失R波电压降低，V3R与V4R导联仍出现rS型。急性期可有ST段抬高，陈旧性可见冠状T波。

3.2 异常Q波（或QS波）出现在胸导联 V4～V6的情况

2.2.1 右心室肥厚 左胸导联与Ⅰ、avF均有深Q波,Q波时限均＜0.04 s,右胸导联R波增高。

2.2.2 心脏血管神经官能症 左胸导联出现深而窄的Q波，深度达3 mm以上，左胸导联出现R波增高，T波高耸而且对称。ST段有轻度抬高，形态凹面向上，常伴有心动过速。

2.2.3 前壁心机梗死 左胸导联出现异常Q波，R波振幅减低，急性期左胸导联出现特征性ST-T波抬高，形态呈弓背向上单向曲线。同时有T波的动态变化。

2.3 异常Q波出现在Ⅰ、avL导联的情况

2.3.1 预激综合征A型 当预激波指向额面+120°左右时,投影在Ⅰ、avL导联的负侧,产生异常Q波,其重要鉴别点是缺乏心肌梗死所具有的ST-T动态演变过程,且具有典型的预激症候群“三联征”。

2.3.2 高侧壁心肌梗塞 Ⅰ、avL导联上的异常Q波深度大于同导联R波的1/4，时限＞0.04 s，急性期ST段呈弓背向上抬高[3]。

2.4 异常Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、avF导联的情况

2.4.1 急性肺梗塞 呈现SIQmTm,Qm时限＞0.04 s,但深度不超过同导联R波的1/4,Ⅱ、avF导联Q波不明显,Ⅲ、avF导联的ST段无抬高,Ⅰ、Ⅱ导联ST段下移,右胸导联出现轻度ST段上抬和T波倒置,常伴有高尖的肺型P波。

2.4.2 下壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、avF导联上同时出现Q波,又有心室复极T波倒置表现,QavF时限≥0.04 s,Ⅱ导联必须有q波同时伴ST-T波的变化。深吸气屏气后,Qm不但不缩小反而有加深的表现[4]。

2.5 异常Q波出现在avL导联的情况

心脏转位致使心脏基地部或背部的电位变化传至左上肢，多见于垂直型心电位。其特点是：Ⅰ导联与胸导联无异常Q波；avL导联不出现明显的ST-T改变。

2.6 异常Q波出现在Ⅲ导联的情况

12%~20%的正常人可出现此种表象，特别是体形肥胖者[5]。Q波增宽可呈现QR、Qr或QS型。

2.7 异常Q波出现在Ⅲ、avF导联的情况

正常变异的情况下出现，是由于心尖部向前旋转，心脏后基底部电位传之左下肢之故。下壁心肌梗死时avR导联上出现r波呈rS型;而正常变异的avR导联上无起始r波，而呈QS型QR型或Qr型。在Ⅲ、avF导联出现异常Q波时，avR导联上的QRS型对病理性Q波与正常变异的鉴别诊断颇有价值：若avR导联呈rS型，则可肯定其为病理性Q波；若avR导联呈型QR型，则提示为正常变异；若avR导联呈QS型，则鉴别诊断意义不大。此外，观察Ⅱ导联有无异常Q波，Ⅲ、avF导联有无ST-T改变对鉴别诊断也有很大的价值[5]。

3 讨论

综上所述，心电图各导联表现具有不同的异常Q波时，除心肌梗死之外还有至少7种以上的不同情况发生；详细熟练掌握非梗死型异常Q波的心电图特征，对提高我们准确地与梗死性Q波的鉴别能力，提高用心电图快速诊断心脏疾病的水平是十分必要的。

[1]黄宛.临床心电图学[M].北京:人民卫生出版社,1998,461-472.

[2]於德滋,李慧静,丁德武.左束支传导阻滞伴继发性ST-T改变心电图分析[J].中外医学研究,2009,7(5):94-95.

[3]刘有云 ,李世俊.心肌梗死心电图鉴别诊断[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1992:53-54.

[4]卢喜烈.现代心电图大全[M].北京:科学技术文献出版社，1996:632-639.

[5]张泽灵.心脏内科主治医生400问[M].北京:中国协和医科大学出版社,1998:7-15.