CT在肾癌诊断中的应用

何治元 韦仁健 李定鑫

肾癌是肾细胞癌的简称，是泌尿系统最常见的原发性肿瘤，占肾恶性肿瘤75%[1]。本文对21例肾脏占位性病变患者的资料分析，探讨CT在肾癌诊断中的应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集泸县人民医院自2005年1月至2009年12月21例肾脏占位性病变患者临床资料，所有患者均行术前常规肾脏CT及增强，诊断为肾癌。其中男15例，女6例；年龄34～75岁，平均51.7岁；病变位于左肾l2例，右肾9例。临床表现：腰痛7例，血尿4例，腹部包块1例，无症状查体发现11例。

1.2 CT扫描方法

空腹，仰卧位，先平扫，扫描范围从肾上极至下极下方平面，或根据病情确定扫描范围，层厚为5mm。平扫后做增强扫描，每个患者均进行平扫+增强扫描，增强扫描以2.5mL/s的流率，经肘正中静脉注射对比剂80mL，30s后行皮质期扫描，70s行实质期扫描，扫描参数及范围与平扫期相同，如疑为肾盂肿瘤或对肾盂有侵犯可于4min后做肾盂期扫描。扫描时患者平静呼吸状态下屏气。

2 结 果

2.1 手术病理结果

所有病例均行手术治疗，术后病理诊断为证实。病理诊断包括：透明细胞癌16例，占76.2%，颗粒细胞癌1例，乳头状肾细胞癌1例，混合细胞癌1例，均为单侧发病。有2例误诊，其中1例为肾囊肿并出血，另1例为肾脏真菌性感染。CT与病理诊断符合率达90.5%。

2.2 癌肿大小、形态

15例的CT表现为肿块直径＞3cm，均突出于肾脏轮廓，类圆形6例，不规则形9例，其中有3例有分叶，形态不规则，癌肿向肾外凸出或挤压肾盂肾盏，使之变形移位、边界不清、呈浸润状生长，6例肿块直径较小者肾脏无明显变形。

2.3 肿瘤密度

在本组肾癌患者中，平扫为等密度的肾癌有6例、低密度的9例、高密度的4例，分别占全部肾癌的31.6%（6/19）、47.4%（9/19）、21.1%（4/19），其中密度不均匀的12例，占63.2%。皮质期增强明显的16例，占84.2%，中度强化为3例；皮质期强化明显在实质期强化程度下降的13例，占68.4%。在动脉期或皮髓质期，大部分病灶均有不同程度的强化，相对强化后正常肾实质均为低密度，出血、坏死、囊变和钙化区无强化，见表1。

表1 肾癌密度与组织学类型关系

3 讨 论

随着医学科学技术发展，肾脏肿瘤诊断正确率也在不断提高。肾癌只有约20%出现腰痛、肿块、血尿三连征等临床症状，且绝大多数在晚期出现[2]，据报道，肾癌早期手术切除后，少有转移和复发，多年生存率很高[3]。故对肾癌的早期发现和诊断尤为重要，CT由于具有较高的图像清晰度，空间和密度分辨率较高，其对肿瘤诊断的敏感性和准确性较较高。对肿瘤的定位、定性诊断具有重要的作用[4,5]。

肾癌多发生于单侧，病变部位多见于肾上极，大小不一，不规则型多见，血运丰富，有假包膜，瘤内可有坏死、囊变、出血和钙化等。肾癌以透明细胞癌多见，属富血管型，而颗粒细胞癌，包括乳头状癌，CT平扫为等或稍高密度，增强时仅轻度强化。平扫是作为增强扫描评价肾脏病变的基础，可以观察肾脏形态的改变，病灶在肾脏的位置，以及病灶的密度特点。增强扫描不仅有利于病灶的检出，更有助于显示病灶的血供特征并确定肿瘤的性质。尤其是CT扫描速度快，可一次屏气全肾连续多期扫描，避免呼吸幅度的不同而遗漏层面，减少部分容积效应的影响，同时也更易观察肿瘤侵犯血管等的恶性特征。

增强扫描可以完成对肾脏病变特征性的描述[6]。3个增强时期包括皮质期，实质期及肾盂期。增强扫描的目的就是为提高在不同时期的图像差异性，从而找出其特征性的变化为诊断提供依据。皮质期造影剂多在肾皮质毛细管、周围间质、近曲小管和肾柱内，扫描可以鉴别出已经增强的肾脏皮质和未增强的髓质，几乎所有肾癌在皮质期扫描时增强最明显，在这一时相能够很好地观察肾脏血管和弥散方面的异常，同时可以得到理想的动静脉增强图像和最佳评价，故皮质期是评判肿瘤增强程度和增强方式的最佳时期。此外，扫描评判肾癌的优势在于早期显示肾动、静脉的位置及其分支与肿瘤的关系，对施行肾部分切除或根治性肾切除有帮助。实质期造影剂通过肾小球过滤到髓拌和集合管，此期可以很好观察髓质病变，肾脏成均匀密度，是辨别正常肾髓质和肾肿块的最佳时机，同时对肿块性质的判断最有价值，特别是对小囊肿和小肾癌的鉴别有重要意义。肾盂期扫描主要是了解肾脏的排泄系统。此期造影剂排泄到集合系统，肾实质增强已逐渐消退。此期对评价中心部位的肾癌与集合系统的关系及肿瘤是否侵犯肾盏和肾盂有一定帮助，

本组资料表明，透明细胞癌CT增强扫描明显强化。颗粒细胞癌恶性程度较低，肿瘤不易发生出血、坏死、囊变，其内质地多较均匀，故CT平扫及增强扫描均呈均匀或较均匀密度影；注射对比剂后的各期扫描均呈轻中度强化，意味着其血供不丰富；而其均有完整的包膜及高比例的瘤内钙化，也说明其生长极为缓慢。而混合细胞癌强化则以轻度、中度、明显强化都有。

总之，CT在肾癌诊断中意义重大，优于其他检查。超声检查简便且无创伤，诊断准确率高，但小肿瘤不易显示，易漏诊，对显示病变内部结构能力较差，对肾肿瘤的组织定性困难。MRI是无创伤性检查，特异性强，确诊率高，但MRI价格昂贵，很难作为常规性检查。

[1] 周康荣.腹部CT[M] .上海:上海医科大学出版社,1993:164-171.

[2] 吴阶平.泌尿外科学[M] .济南:山东科学技术出版社,1993.

[3] Bosniak MA.The Small(≤3.0cm)Renal Parenehymal Tumor:Detection,Diagnosis,and Controversies[J] .Radiology,1991,179(2):307-317.

[4] Zagoria RJ,Bechtold RE,Dyer RB.Staging of renal adenocarcinoma:Role of various imaging procedures[J] .AJR,1995,164(2):363.

[5] 冯凯琳,刘志甫,等.CT对肾癌诊断价值的研究:54例肾癌的回顾性分析[J] .武警医学院学报,2000,9(1):25-28.

[6] 李恒发,郑先春.40例肾癌的影像学诊断研究[J] .中华实验外科杂志,1998,15(3):197.