行阴式筋膜内子宫切除术治疗子宫肌瘤68例体会

李 敏

辽宁省北镇市人民医院（121300）

为提高子宫切除术的安全性、减轻创伤和改善手术效果，2007年1月至2009年1月北镇市人民医院为有手术指征的子宫肌瘤患者设计了保留血管及阴道穹窿的阴式筋膜内子宫切除术，获得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者年龄38～50岁，平均（45.4±2.2）岁，均已婚；子宫大小为孕7～14（12±1）孕周大，肌瘤单发31例、多发37例（2～8个），肌瘤直径4.5～10.0cm，平均（6.8±2.1）cm，其中浆膜下肌瘤8例、肌壁间48例、二者并存12例；有输卵管结扎史12例，体质量44～76（51±5）kg，术前均行宫颈细胞学检查排除恶性病变。

病例选择标准：①已婚，年龄≤50岁；②经病史、妇检、超声及其他有关检查确诊为非妊娠期子宫肌瘤，并排除宫颈、阔韧带肌瘤；③子宫大小≤孕14周，肌瘤最大直径≤10cm；④子宫附件活动度好，附件正常，盆腔及阴道无炎症，阴道弹性度好，估计盆腔无粘连；⑤无阴式手术禁忌证等。

1.2 方法

均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，消毒铺巾暴露术野，膀胱沟稍下方横形切开阴道黏膜及宫颈前筋膜，两侧达3点、9点处，从膀胱宫颈间隙（必要时钳夹、断开、缝扎膀胱柱）进入盆腔，反折腹膜留线做标志，进入盆腔后探查附件正常，拉钩暴露子宫前壁，用单抓钳钳夹宫体，将宫体自反折腹膜切口内缓慢牵出，同时助手协助将宫颈向内下方推送，并松除宫颈钳（对肌瘤核＞5cm者，可先挖出或分解肌瘤核以缩小宫体）。静脉滴注缩宫素20单位，两宫角内侧注 射缩宫素20U，一把巾钳钳夹宫底并牵引，在右侧子宫角内侧0.5～0.7cm处（离输卵管子宫部0.5cm处）平行子宫体侧壁用7号丝线纵“旷形贯穿子宫侧壁肌层（缝针平行贯穿子宫前后侧壁），“U”形之间距离约2.5cm，不打结，供牵引（同时应对可能出现的大出血），后在缝线内侧0.5～0.7cm处，向子宫峡部方向与缝线上下臂平行处，切开子宫右侧壁肌层达宫颈内口水平处，然后1号可吸收线快捷半荷包（如创面较大可一个半荷包+几个内“8”缝合）缝合右子宫侧壁已切开的创面，缩小创面并达到止血，同法处理子宫左侧侧壁。中部子宫前后壁肌层水平面切除，暴露宫颈管的内侧端，在宫颈筋膜与肌层间用电刀旋切宫颈管（或根据宫颈大小选择不同型号宫颈旋切器，套入校正棒，旋转向下穿透至宫颈外口），“抽芯”样取出柱状宫颈管筋膜内组织。消毒新形成的“管腔”，余下的宫颈筋膜层内面如有出血点以3-0可吸收线缝扎或电凝止血，1-0号可吸收线连续缝合“管腔”的内侧端（关闭盆腔与阴道的筒状残腔），将膀胱腹膜反折缘丝线缝合于宫颈筋膜后缘，关闭盆腔，宫颈残端置于腹膜外，宫颈复位，2-0可吸收线将阴道壁与宫颈筋膜前缘连续缝合，手术结束（如“管腔”内仍有出血，可在近穹窿顶部的“管腔”外侧的3点、9点处，用1-0可吸收线各“8”缝扎一次即可），见图1～3。

2 结 果

68例均经阴道顺利完成，无膀胱或直肠损伤，无中转剖腹，无术后尿潴留及术后出血。术后均经病理证实为子宫平滑肌瘤。手术时间45～84min，平均（65.6±13.6）min，术中失血80～350mL，平均（192±5）mL，术后排气时间10～30h，平均（20±5）h，术后6h进流质，疼痛反应轻，66例未用镇痛剂，术后病率4.41%（3/68），术后24h内自行排尿，术后平均（5.6±1.2）d痊愈出院，术后随访3～24个月。第一个月复诊情况：大小便正常，宫颈愈合良好，形成光滑的小宫颈，阴道前穹窿黏膜愈合良好，双合诊宫颈残端质地、色泽与弹性均好，均未发现盆腔炎性包块和血肿，无其他不适。术后3个月恢复性生活55例，满意度达90.91%（50/55）。

3 讨 论

3.1 本术式与传统术式的不同点

经腹筋膜内子宫切除术文献已有很多报道，我院在原手术方式的基础上结合现代微创外科概念进行改进，其不同点在于：①本术式是经阴道这一自然洞穴，而非经腹途径。②环切子宫的位置是宫颈外口，而非阴道穹窿处，从而保持了阴道顶端穹窿的结构，不损伤阴道，传统术式虽然以最大限度保留阴道长度，但需切开穹窿，使阴道穹窿顶部结构受到破坏。③保留了子宫动脉上行支对卵巢的血供，因为卵巢血供有一半来自子宫动脉上行支。

3.2 本术式的优点

①具有原筋膜内子宫切除术的优点。如保留宫颈筋膜、骶韧带、主韧带等宫旁组织对盆底的支撑作用，提高手术安全性，避免处理主韧带、骶韧带时误伤输尿管；同时不切断子宫动脉、静脉的下行支，有利宫颈筋膜的愈合，减少残端感染的发生。②同时具有阴式切除子宫的优点。如对盆、腹腔干扰少、术后反应轻、恢复快、并发症少、腹壁无疤痕符合美学要求；对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等合并症不能耐受开腹手术者，更是一种理想的、比较简单的术式。本组资料就显示了上述的优越性。③切除了宫颈癌好发的部位：鳞柱交界区；由于不切断阴道和神经，保持宫颈、阴道、及穹窿的外貌，避免了阴道的缩短，免除了患者的心理顾虑。④保留了子宫动脉上行支对卵巢的血供，很好地维持了卵巢的内分泌功能，从而避免了因传统的子宫切除使患者卵巢功能衰竭的年龄比自然绝经早4年，而且可以避免34%的患者在术后2年出现卵巢功能衰竭和围绝经期症状[1]。

3.3 本术式的注意点

①术前重视妇科检查及超声检查，了解子宫附件的活动度，附件有无占位性病变，宫旁组织有无增厚、固定等；明确肌瘤部位，因宫颈及阔韧带肌瘤不适合此术式；要排除恶性病变；宫体大小≤孕14周；阴道弹性度好；盆腔及阴道无炎症；同时注意骨盆条件，因其是制约阴式手术的重要因素，骨盆狭小、骨盆矫治术后及盆底肌肉挛缩是阴式手术的禁忌证。②宫颈筋膜层止血要彻底，以减少术后假宫颈渗血；用电刀分离筋膜利于手术，可减少出血；宫颈外口近穹窿顶的3点、9点“8”缝合，可减少术后残端出血的可能。③术中必要时行会阴侧切术，即先将宫体或宫底作楔形切除、挖出瘤核，创造良好的术野；术中子宫两侧壁残留的肌层不得遗留子宫内膜，以防子宫内膜异位症发生，术中缝合两侧壁肌层时动作要敏捷，但要避免副损伤。④由于术野较小，手术医师必须具备熟练的阴式手术技巧，同时助手也必须有成熟的阴道手术经验，配合默契，恰当地、个体化地掌握手术适应证，才能高质量完成本术式。

[1] Siddle N,Sarrel P, Whitehead M. The effects of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function[J]. Fertil, 1987,47(1):94.