子宫肌瘤剔除3种术式的临床比较

黄红英

广东省龙川县妇幼保健院妇产科（517300）

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率为20%～40%[1]。对要求生育或保留子宫的患者，手术方式为子宫肌瘤剔除术。随着手术技术及设备的不断完善，子宫肌瘤剔除术已从传统的单一开腹手术向着微创的方向发展，子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列[2]，与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。现将龙川县妇幼保健院经阴式、腹腔镜和开腹下子宫肌瘤剔除术的临床资料进行回顾性对比分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2006年1月至2009年3月龙川县妇幼保健院收治的子宫肌瘤剔除术180例，平均(38±4.4)岁(26～43岁)，平均体质量(55.2±3.8)kg(50～62kg)。入选病例标准：术前均行盆腔及B超检查，明确肌瘤的大小、数目、位置和活动度情况。常规行宫颈细胞学LCT检查，排除子宫颈癌可能。对月经不正常或放置宫内节育器的患者术前先行诊断性刮宫术或取环术同时诊刮术，排除子宫内膜恶性病变。180例中，开腹子宫肌瘤术(transabdominal myomectomy，TAM)60例，其中5例有剖宫产史。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)60例，其中4例有剖宫产史，2例有宫外孕史。阴式子宫肌瘤剔除术(transvaginal myomectomy，TVM)60例，其中3例有剖宫产史，3组的平均年龄、体质量、肌瘤的数目及大小差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

①LM：腹部做4点穿刺，第1穿刺孔为脐部置镜，第2、3、4穿刺孔置器械，有蒂浆膜下子宫肌瘤直接用电凝切断瘤蒂摘下瘤体，其他子宫肌瘤手术时穿刺针向子宫肌壁注入垂体后叶素6IU，基底部宽的浆膜下肌瘤于瘤体表面切开假包膜，大抓钳提拉取出瘤体，剥离瘤体，分离缝合。②TVM：根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口，前壁肌瘤取阴道前穹隆纵切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆横切口(平行阴道穹隆)，若前后壁都有肌瘤，可同时切开前后穹隆，分离膀胱宫颈筋膜上推膀胱达腹膜反折上方，找到并打开膀胱反折腹膜。纵行切开子宫肌瘤及瘤体包膜，如瘤体较大，不能完整剔除，则可边剥离边将瘤体行楔形切除术，分块从阴道取出，入腹腔探查双侧附件，缝合关闭阴道。③TAM手术步骤采用连续硬膜外麻醉后，按经腹的子宫肌瘤剔除术方法操作。

1.3 观察项目

记录3组患者手术时间、术中出血量(术中出血量采用容积法加称重法计算)、术后排气时间、术后体温恢复正常时间、术后住院时间。

1.4 统计学处理

数据采用均数±标准差表示，用SAS软件进行统计学检验。组间均数差别用配对t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 3组患者术中术后情况比较

所有手术均顺利完成。阴式组手术时间（69.58±26.72) min、开腹组(88.93±31.07)均小于腹腔镜组(115.63±35.12) min(t=2.345，t=2.241，P＜0.05)；阴式组术中出血量(100.33±87.04)mL均小于腹腔镜组(143.31±141.42)mL、开腹组(149.29±132.72) mL(t=2.235，t=2.241，P＜0.05)；开腹组肛门排气时间(46.33±14.89)h均大于腹腔镜组(38.23±10.22)h、阴式组(29.51±7.86)h (t=2.275，t=2.341，P＜0.05)；开腹组术后体温恢复正常时间(2.01±1.49)d均大于腹腔镜组(1.87±1.0)d、阴式组(1.75±1.62)d(t=2.315，t=2.341，P＜0.05)；开腹组术后住院时间(8.12±1.46)d均大于腹腔镜组(7.12±1.65)d、阴式组(6.35±1.27)d (t=2.375，t=2.441，P＜0.05)，见表1。

表1 3种术式的术中，术后情况比较(±s)

表1 3种术式的术中，术后情况比较(±s)

与开腹组相比，bP＜0.05；与腹腔镜组相比，cP＜0.05

2.2 术后随访

术后1～3个月门诊随访，常规行B超及妇科检查。阴式组中因月经量多或有膀胱、直肠压迫症状而手术的患者，术后症状全部缓解。随访时所有患者恢复良好，月经正常，无痛经；子宫正常大小、可活动，无压痛；B超未发现残余肌瘤。

2.3 术后并发症

腹式组1例伤口愈合不良，经引流换药后愈合。术后尿储留3例。腹腔镜组有5例中转开腹手术。3组手术均无脏器损伤，大出血。

3 讨 论

传统的子宫肌瘤剔除术是经腹完成的。随着腹腔镜微创技术的迅速发展，子宫肌瘤可以在腹腔镜下进行剔除，并有逐步替代开腹手术的趋势。子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，有利于术后患者的身心健康，因此子宫肌瘤剔除术的应用也日益增加。但腹腔镜仍有其局限性，肌壁间小肌瘤腹腔镜手术不能触摸探查；剔除体积较大、数目较多、位置较深肌瘤时，均可导致手术操作困难，缝合不牢固；较高的治疗成本，也限制了其在基层医院的推广。阴式子宫肌瘤剔除术利用阴道这一天然并富有弹性的腔道，是子宫肌瘤剔除理想而又合适的途径[3]。该术式主要优点[4]：①保留子宫，保留生育功能；②维持妇科内分泌的完整及平衡，延缓衰老，保持性生活和谐；③不开腹，对腹腔干扰小，手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；④无腹壁瘢痕，保持腹壁的完美；⑤无需拆线，提前出院，缩短住院时间；⑥与腹腔镜手术相比，无需特殊器械设备，并发症少，费用低。但阴式子宫肌瘤剔除术存在手术视野小、操作较困难、易损伤邻近脏器等问题[5]，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成[6]，故对于多发性肌瘤、肌瘤体积较大、有盆腔粘连、阴道狭窄和粘连者不适宜作阴式手术。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术可用于盆腔有粘连者[7]，在临床中要根据患者具体情况选择具体的手术方式，还要与手术操作者的经验及熟练程度密切相关[8]。本文对经阴式、腹腔镜和开腹下子宫肌瘤剔除术的临床资料进行回顾性对比分析，结果表明，TVM手术时间)均小于LM；TVM组术中出血量均小于LM、TAM；TAM肛门排气时间均大于LM、TVM；TAM术后体温恢复正常时间均大于LM、TVM；TAM术后住院时间均大于LM、TVM。

提示，3种子宫肌瘤剔除术各有其特点和适应证，3种手术不能相互取代，妇科医师应当以创伤小、安全性高、效果好、并发症少为原则来为患者选择适当的手术方法。

[1] 张震宇.子宫肌瘤诊治的热点问题[J].现代妇产科进展,2007,16(5):323-324.

[2] 罗新.阴式子宫手术的历史地位及现实地位[J].实用妇产科杂志,2007,23(1):1-2.

[3] 陈静,李红,田玉芬,等.经阴道子宫肌瘤剥除术24例临床分析[J].重庆医学,2008,37(11): 1267-1268.

[4] 王黎娜,赵春艳.经阴道卵巢良性肿瘤切除术的可行性分析[J].中华妇产科杂志,2006,41(5):562-563.

[5] 王慈英.子宫肌瘤剔除术3种术式的临床比较[J].实用临床医学,2008,9(2):73-74.

[6] 郭彩凤,余江.子宫肌瘤剔除术的3种手术方式比较[J].海峡预防医学志,2007,13(1):82-85.

[7] 柳晓春,谢庆煌,陈龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(9):565-566.

[8] 朱金萍,吴丹.经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(1):56-57.