肝硬化上消化道出血临床分析20例

张丽丽

肝硬化并发上消化道出血在临床上较为常见，而上消化道出血又是肝性脑病的主要诱因之一，本文就肝硬化并发上消化道出血的影响因素及出血后并发肝性脑病的影响因素进行分析，提高认识，较早预见可能发生的出血及肝性脑病，进一步积极防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集1997至2007年胜利石油管理局河口医院收治的肝硬化并发上消化道出血病例20例，乙型肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化1例，肝硬化病史2～30年，5例为第二次上消化道出血，男17例，女3例，年龄19～70岁，平均年龄（52±11.7）岁，分别就年龄、出血发生季节、诱因、出血量、肝功能分级、是否并发肝性脑病及预后影响因素进行比较分析。

1.2 临床症状

20例出血患者，仅出现血便者5例，血便伴有呕血者15例；根据患者血压、脉搏、呕血量、临床症状、休克指数等判断患者出血量＞1000mL，诊断为消化道大出血者11例，＜1000mL者9例；按照Child Pugh肝功能分级计分法进行肝功能分级，A级者2例，B级者10例，C级者8例；出血后并发明显肝性脑病出现烦躁、意识不清者4例，均在72h内发生，最短1例发生于出血后33h，抗肝性脑病治疗效果好，均在3～4d后意识转清；20例患者中死亡10例，占出血患者50%，因出血量大止血效果差直接死亡者5例，占出血患者25%，止血效果好，因后期并发症死亡者5例，4例死于肝功能衰竭，1例死于肾功能衰竭。

2 结 果

2.1 上消化道出血诱发因素构成

20例上消化道出血患者无明显诱因者7例，食用干硬难消化食物及饮酒诱发者4例，因胃肠炎出现呕吐、腹泻诱发者5例，剧烈运动诱发者2例（此2例均为年轻患者），腹部受暴力冲击诱发者1例。患者年龄、季节分布见表1、2。

表1 上消化道出血患者年龄分布

表2 上消化道出血季节分布

2.2 患者出血量、肝功能分级与并发肝性脑病关系

见表3～表5。

2.3 患者出血量、Child Pugh肝功能分级与病死率关系

出血量＜1000mL者9例，死亡3例（33.33%），出血量＞1000mL者11例，死亡7例（63.64%）；肝功能A级2例，死亡0例，肝功能B级10例，死亡4例（40.00%），肝功能C级8例，死亡6例（75.00%）。

3 讨 论

上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或并发肝性脑病，病死率很高。出血病因最常见的是食管、胃底静脉曲张破裂外，其次是门脉高压性胃病出血。本组资料结果显示，肝硬化并发消化道出血的主要年龄段为40～69岁，占总出血患者的比例为80%，提示慢性肝病患者在40岁以后，应将胃镜检查作为常规检查，以了解食管及胃情况，根据检查采取有效措施，减少消化道出血发生。肝功能分级A与B级、C级出血的发生有统计学意义，肝功能越差，出血发生率越高，因此改善肝功能对减少上消化道出血的发生具有重要意义。冬春季与夏秋季出血的发生亦有统计学意义，冬春季肝硬化患者更容易发生上消化道出血，而冬季与春季出血的发生也有统计学意义，冬季又比春季更易发生出血。本组大部分患者发生上消化道出血有明显诱因，主要诱因是饮食不当，故避免饮酒、进食干硬食物、进食不洁食物引发胃肠道感染对减少肝硬化患者发生上消化道出血亦具有重要意义。

表3 出血量与并发肝性脑病关系

表4 肝功能分级与并发肝性脑病关系

表5 肝功能分级与出血关系

肝硬化合并上消化道出血时低血容量与缺氧可导致肾前性氮质血症使用氨增高，血液残留在胃肠道中可分解产生大量的氨，经胃肠道吸收入血，大出血可导致脑缺血降低脑对氨毒的耐受性进一步诱发肝性脑病。本结果显示肝功能分级A、B级与C级出血后肝性脑病的发生有统计学意义，肝功能越差，肝性脑病的发生率越高，而出血量大于、＜1000mL与肝性脑病的发生无统计学意义，有此推断消化道出血并发的肝性脑病发生的决定因素为肝功能，患者出现消化道出血后，多会及时就诊，就诊后补充血容量及止血治疗为抢救的重要措施，故低血容量在诱发肝性脑病中作用不大。本次20例上消化道出血患者中有4例发生肝性脑病，表现为烦躁、狂躁、意识不清及中度昏迷，出现肝性脑病的时间为出血后33～60h，但经应用支链氨基酸、谷氨酸钠、精氨酸、清洁及乳果糖灌肠、服用抗生素降低肠道细菌产氨、甘露醇防治脑水肿等治疗，均在3～4d后意识转清，由此分析，由消化道出血诱发的肝性脑病，在积极去除诱因后，治疗效果较好，因此对于上消化道出血并发肝性脑病患者综合性治疗提高肝功能，积极预防及去除肝性脑病诱因，可促使肝性脑病患者苏醒，降低病死率，提高抢救成功率。

肝硬化并上消化道出血患者的病死率，除与患者的出血量多少有关，另一个重要因素为患者的肝功能状况，肝功能越差，患者出血后越易出现慢加急性肝功能衰竭，导致死亡，故在积极止血治疗的同时，应积极抗病毒及综合治疗改善肝功能，方能进一步降低患者病死率。

[1] 叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:480-485.

[2] 洪新田,钟碧慧.肝性脑病146例诱因与预后分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,1999,8(3):206-208.

[3] 张宏琪,闫跃生,刘连杰.肝硬化上消化道出血115例临床分析[J].河南职工医学院学报,1999,11(4):24.

[4] 刘秀莲,尚炳英,鞠秀华.肝硬化上消化道出血反复发作诱因分析与预防[J].齐鲁护理杂志,2003,9(2):97-98.