硬膜外吗啡单次注射与曲马多自控静注平衡镇痛的有效性和安全性研究

简志刚，李瑞钰

（广东省中山市小榄人民医院，广东中山 528415）

术后疼痛严重影响手术患者的术后康复和生活质量，现在越来越多的患者主动要求术后镇痛。不论何种镇痛模式均应以镇痛效果确切、副作用少、体现个性化、患者满意度高为目标，本研究总结我院2005年1月～2006年12月行术后镇痛的患者，旨在探讨硬膜外吗啡单次注射与曲马多静脉输注平衡镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者150例，年龄23～53岁，体重50～83 kg，全部为女性患者。手术种类包括；剖宫产术63例、妇科手术37例，骨科下肢手术14例，普外科手术23例，肝胆外科手术13例。根据镇痛方法不同将患者分成三组：吗啡组（M组），吗啡加曲马多组（MT组），曲马多组（T组），每组只取50例纳入研究中，无心、肺、肝、肾、脑器官功能障碍。

1.2 麻醉方法

150例患者入室前30 min肌注苯妥英钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常规监测心电图，血压，心率，氧饱和度。以手术切口对应神经节段选择穿刺点，头向置管3.5 cm，全部用硬膜外麻醉。局麻药为1.33%利多卡因复合0.25%布比卡因，术中不用辅助药，麻醉效果不满意者不在本研究中，均不用止吐药物。

1.3 镇痛方法

M组(n=50)手术结束前30 min经硬膜外管注入吗啡1.5 mg+生理盐水5 ml，术毕接PCEA，剂量为吗啡0.12 mg，2 ml/h。MT组(n=50)手术结束前30 min经硬膜外管注入吗啡1.5 mg+生理盐水5 ml，于手术结束时接PCIA，剂量为曲马多10 mg，2 ml/h。T组(n=50)于手术结束前30 min静注曲马多1.5 mg/kg后接PCIA，剂量为曲马多10 mg，2 ml/h，硬膜外管注入生理盐水5 ml，不给吗啡。采用韩国产奥美电子镇痛泵，参数设置为：背景剂量：2 ml/h，追加剂量2 ml/次，锁定时间15 min。镇痛持续48 h。MT组及T组术后均拔除硬膜外导管。

1.4 观察项目及评分

镇痛效果采用疼痛视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10 分为剧痛，将镇痛效果分为优(0～2 分)、良(3～5 分)、差(6～10 分)。 镇静评分(Sedation score，SS)：1 分为无镇静(患者觉醒)；2分为轻度镇静(偶尔瞌睡，易于唤醒)；3分为中度镇静(经常瞌睡，易于唤醒)；4分为重度镇静(瞌睡，难以唤醒，但刺激可醒)。固定另一名医生分0～24 h和24～48 h两个时间段统计镇痛泵按压次数，观察输注管相关情况(脱管，穿刺点皮肤情况)，不良反应(恶心呕吐、头昏、瘙痒、下肢无力、呼吸抑制)及生命体征的变化。

1.5 统计学分析

计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，用SPSS 11.0统计分析软件进行统计分析，P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

三组患者年龄、体重、手术种类比较，无显著性差异。三组患者在观察期间镇痛VAS评分的优良率比较，无显著性差异(P＞0.05)。各分值的SS评分比较，无显著性差异(P＞0.05)，T组高分值的例数比MT组和M组略有增多（表1）。镇痛泵的总按压次数尤其是0～24 h的按压次数T组比MT组和M组明显增多，有显著性差异(P＜0.05)。三组患者均有脱管，T组和MT组可以重新建立，M组有3例在穿刺点有渗液，其中1例有脓点（表2）。不良反应的比较中，恶心呕吐、头昏的发生率T组比MT组和M组明显增多，M组的瘙痒发生率比MT组和M组明显增高，M组有2例下肢乏力，在拔出导管后逐渐好转，M组有1例呼吸抑制，最低呼吸次数8次，用纳洛酮后逐渐好转（表3）。

表1 三组患者的镇痛镇静效果比较(例)Tab.1 Comparison of analgesic sedation effect of three groups(case)

3 讨 论

术后镇痛使用的药物，给药途径和给药模式有多种[1-2]，以吗啡硬膜外注入镇痛为经典。大量临床研究表明硬膜外单次注射1.0～1.5 mg吗啡术后镇痛效果确切，持续时间长，副作用相对较少，但仍有部分患者没有获得满意镇痛，单次注射提供的镇痛时间对实际的需要仍显不足，主要原因是很难体现个性化，增加剂量后，瘙痒、尿潴留及恶心、呕吐等不良反应发生率高，呼吸抑制的发生率虽较低，但一旦发生可危及生命，表现为吗啡椎管内镇痛的封顶效应[3]。术后镇痛的另一给药方式是PCIA，曲马多为一种强效的中枢作用镇痛药，通过弱的阿片样作用和弱的单胺能机制以及两者之间的协同增效而发挥镇痛作用。由于这种复合的镇痛作用模式，曲马多具有了与其他典型阿片类药物不同的独特性，因而被临床用于治疗各种原因引起的急慢性中度至次重度疼痛。在剧烈疼痛时吗啡及芬太尼的镇痛效果比曲马多好，而在中度至次重度疼痛时二者效果相当[4-5]。单纯曲马多PCIA镇痛可以提供等效芬太尼、吗啡等阿片类药物相近的效果，但是总体满意度仍不及芬太尼，吗啡等阿片类药物，表现为在镇痛早期PCA按压次数明显增加来获得有效的镇痛浓度，增加患者的操作负担。增加剂量又会增加副作用，降低总体满意度。张巧宁等[6]摘录国外一资料提出吗啡椎管内镇痛的理想效果需要硬膜外吗啡结合全身的镇痛药或其他药物。本研究把最佳剂量的吗啡在硬膜外腔单次注入与曲马多自控静注联合镇痛，发挥了吗啡在硬膜外腔单次注入后提供的镇痛效果确切，减少患者操作的优势，曲马多自控静注补充了吗啡在硬膜外腔单次注入的镇痛不足，体现出镇痛个性化的优点，而副作用却没有明显增加，同时避免了硬膜外腔留管的相关风险。

表2 三组患者的镇痛泵按压次数和输注管相关情况Tab.2 The press infusion pump number and relevant infusion tube of three groups

表3 三组患者的不良反应(例)Tab.3 The adverse events of three groups(case)

本研究特别观察了与镇痛输注管相关的情况，三组患者均有脱管，T组TM组均可方便地重新建立。M组有2例下肢乏力，在拔出导管后逐渐好转，说明与留置的硬膜外管有关，有3例在穿刺点有渗液，微红，其中1例有脓点（均发生在夏季，产妇患者），可能成为椎管内感染的高危因素[7]。有学者总结在连续硬膜外术后镇痛安全性中可以看出PCEA在提供满意镇痛的同时，与硬膜外管有关的脱管致镇痛失败，移位致下肢乏力，其他因素致严重神经并发症等却是不容忽视[8]。

综上所述，硬膜外吗啡单次注射与曲马多自控静注平衡镇痛可以发挥两种镇痛方式的优点，提供高满意度的镇痛，体现镇痛个性化，又不增加副作用，同时避免了硬膜外腔留管的相关风险，这种模式是安全、有效的。

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