单侧声带麻痹患者嗓音主、客观评估及其相关性分析

张明星 温武 周水淼 郑宏良 耿丽萍

单侧声带麻痹患者嗓音主、客观评估及其相关性分析

张明星1温武1周水淼1郑宏良1耿丽萍1

目的 以两种主观评估方法和嗓音声学分析法评估54例单侧声带麻痹患者的嗓音特征，并探索其相关性。方法 对54例单侧声带麻痹患者和30例健康对照者分别进行嗓音声学分析以及简化嗓音障碍指数（VHI－10）和GRBAS主观评估，分析三种评估方法各指标间的相关性。结果 嗓音声学分析显示，声带麻痹组的最大声时（maximum phonatory time，MPT）仅为对照组的1／3左右，基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）及标准化噪声能量（NNE）均较对照组为高，差异有统计学意义，二者间F0差异不明显。不同GRBAS分级中，VHI－10分值在1、2级间差异无统计学意义，但在1、3级间和2、3级间差异有统计学意义。在相关性方面，F0与其余各指标皆不相关；jitter、shimmer与除F0外的各主客观指标均相关；NNE除与jitter、shimmer相关外，与主观指标R和VHI－10的相关系数分别为0.347和0.331；MPT除与jitter、shimmer相关外，与主观指标的相关性均较高，与VHI－10和G的相关系数分别为－0.528和－0.466；GRBAS系统中，G与除F0、NNE外的各项指标均显著相关；R与除F0外的各项指标均显著相关；B与G类似，与除F0、NNE外的各项指标均有显著的相关性；VHI－10与除F0外的各指标均显著相关，但以MPT和G、R最显著。结论 单侧声带麻痹患者的三种嗓音评估方法间有一定的相关性，全面的嗓音评估需采用综合的方法。

单侧声带麻痹； 嗓音声学分析； 嗓音障碍指数； 主观听感知评估

对嗓音障碍患者嗓音的评估一直以来主要依靠客观评估，而常用的主观评估则来自于嗓音专家的评判，这两种方法都没有充分考虑患者自已的感受。随着以人为本思想的深入，国外对于嗓音障碍患者的自我评估越来越重视，已开发出多种基于患者自我感受的评估方法，而国内开展的却不多。为了更全面的评价单侧声带麻痹患者的嗓音状况，本研究对单侧声带麻痹患者的嗓音进行VHI－10、GRBAS主观评估以及嗓音声学分析，并分析它们之间的相关性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2006年1月至2007年1月在第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科就诊的单侧声带麻痹患者54名，其中左侧34例，右侧20例；病程1个月～22年，平均28±6个月；男20例，年龄18～76岁，平均44±4岁；女34例，年龄21～72岁，平均45±2岁。所有患者均有明确病史，除1例为因胸腔手术致喉返神经损伤外，其余病例皆为甲状腺术后出现单侧声带麻痹症状，并有电子喉镜及喉肌电图检查结果支持诊断，证实为单侧声带完全麻痹。

对照组30例选择发声正常、无嗓音障碍史、无咽喉疾患、无呼吸系统及神经系统疾病，不吸烟且电子喉镜检查声带外观、运动正常者，其中男19人，年龄18～43，平均29岁，女11人，年龄18～69岁，平均34岁。

1.2 研究方法

1.2.1 客观评估方法 用美国Tiger公司Dr Speech 3.0的升级版本嗓音疾病评估仪，受试者位于专用的检查室内，取舒适坐姿，右手拿话筒，保持话筒位于口前5厘米，稍向右偏以避开呼吸音，以自然的语调和音强发长元音／i／，持续约3秒。测试前先让受试者练习发音，待其放松后，开始录音，共测3次，取信号最强、最稳定者进行分析保存。主要测试以下四个参数：基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、标准化噪声能量（normalized noise energy，NNE）、基频（fundamental frequency，F0）及最大声时（maximum phonatory time，MPT）。

1.2.2 嗓音自我评估 嗓音障碍指数（VHI）是Jacobson于1997年提出的［1］目前应用最多的自我感知评估方法，有功能（function，F）、生理（physical，P）和情感（emotion，E）3个范畴，每一范畴包括10个条目，共30个条目，分别描述了患者日常生活中使用嗓音的障碍情况、喉部不适的感受、嗓音疾病引起的情感反应。从0到4的5个阶度分别代表本条目所叙述的情况发生的频繁程度：0代表从未出现，1代表很少，2代表有时出现，3代表经常出现，4代表总是出现。由患者根据自己的感受选择阶度分数。将各项分数相加即得一个总分（total voice handicap index），可用于评估患者的嗓音状况，评价治疗效果。为使用方便，Rosen等［1，2］人将其简化为VHI－10，即功能部分的1、2、8、9、10，生理部分的3、5、6，及情感方面的4、6，并验证VHI－10与VHI相同的效度，可以用于临床主观评估。所有受试者均填写了简化嗓音障碍指数（VHI－10）（表1）。

1.2.3 主观听感知评估 采用由日本Hirano等提出的GRBAS法［3］，有5个参数：①总嘶哑度G（grade）为嗓音的综合嘶哑程度；②粗糙声R（roughness），嗓音中的粗糙成分，来自声带振动周期和振幅中的不规律性部分；③气息声B（breathyness），是声门闭合不良时气流经声门漏出时产生的涡流；④无力声A（asthenicity），对声音无力的感知，是由于声音缺乏力量或嗓音中缺乏高频谐音所致；⑤紧张声S（strain），是由于过强发声而引起基频异常增高，在高频中含有噪声成分。

表1 简化嗓音障碍指数（VHI－10）（分）

所有患者的声音样本均于专用的检查室内通过一只高质量的单向电容式话筒于距被检查者口前下方约10 cm处采集，受试者以自然的语调、语速和音强朗读一段内容相同的文字，长约15秒，再将声音样本全部转录到计算机上。对于每一个声音样本按5个指标分别评分，给予0～3级的评分：0级（正常），1级（轻度），2级（中度），3级（重度）。三名从事嗓音工作的喉科医生组成的听评委对各声音样本进行独立评分。为减少差异，先以典型声音样本对听评委进行培训。每个听评委对每个声音样本至少进行两次评估，再将三名听评委的评分结果汇总，对于不一致的结果，由三名听评委重新评估，如仍不一致，按少数服从多数的原则取值。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。用t检验分析声带麻痹患者与正常对照者间各个客观指标的差异性；对于不符合正态分布和方差齐性的，则采用秩合检验；用Spearman相关分析声带麻痹患者主、客观指标间的相关性。检验标准定为a＝0.05。

2 结果

两组的评估结果见表2～6，对照组的GRBAS分级均为0级，其VHI－10得分也为0。

表2 声带麻痹组与对照组嗓音分析各客观指标比较（男性

表2 声带麻痹组与对照组嗓音分析各客观指标比较（男性

注：*为矫正t检验

组别MPT（s）F0（Hz）jitter（%）shimmer（%）NNE（dB）声带麻痹组7.0±4.76 165.8±43.0 1.37±1.43 5.39±3.99－1.0.000 0.338 0.001 0.000 0.000 90±3.18对照组21.68±6.85 153.8±32.9 0.13±0.44 0.81±0.36－8.11±3.77 T值－7.740*0.972 3.856*5.112*5.566 P值

表3 声带麻痹组与对照组嗓音分析各客观指标比较（女性）

表3 声带麻痹组与对照组嗓音分析各客观指标比较（女性）

注：*为矫正t检验

组别MPT（s）F0（Hz）jitter（%）shimmer（%）NNE（dB）声带麻痹组6.59±6.26 256.7±76.2 1.27±1.14 4.76±3.80－2 0.004 0.055 0.000 0.000 0.000.19±3.20对照组21.91±12.65 224.9±31.1 0.28±0.14 1.69±0.75－9.18±4.06 T值－3.614*1.975*5.001*4.452*5.892 P值

表4 单侧声带麻痹患者嗓音的主观听感知评估结果（例）

表5 不同GRBAS等级声带麻痹患者VHI－10的得分情况（分

表5 不同GRBAS等级声带麻痹患者VHI－10的得分情况（分

评估参数例数0级1级2级3级G 54 18.0±0.0 22.9±10.1 25.8±8.4 30.9±6.4 R 54 18.0±0.0 25.2±9.0 24.5±8.5 31.4±6.3 B 54—19.7±12.3 25.5±7.8 30.4±6.3 A 54 18.0±0.0 25.1±10.6 23.2±9.0 30.6±6.2 S 54 18.3±12.5 24.2±9.4 28.7±6.9 31.6±5.8

表6 表5中除0级外GRBAS各级间VHI－10值差异性（P值）*

由表2、3可见，声带麻痹组与正常对照组各项客观指标中除基频外差异均有统计学意义，对照组的最长声时明显较麻痹组为长。从表4中可见，声带麻痹患者的嗓音状况GRBAS分级主要分布于2和3级，被评为0级的只占极少部分。

表5为不同GRBAS分组下VHI－10的评分情况，表6则为各级间的差异。因数据不符合正态分布，且方差不齐，故采用Wilcoxon秩和检验。0级因病例较少，未予比较。从表5中可见，对于两种不同的嗓音主观评估方法，随着GRBAS等级的增加，VHI－10的得分基本上也逐渐增加。但也有个别例外，如在R和A中，评为2级的VHI－10的平均分值反较1级的为低。从表6可见，GRBAS分级中1、2级间的VHI－10值无统计学差异（P＞0.05），而1级与3级间、2级与3级间除个别外，则差异有统计学意义（P＜0.05）。

表7为GRBAS中的G、R、B三项与其他指标的相关系数，从表中可见，在主观指标中，VHI－10与除F0外的其余各指标均有较强的相关性；G、R、B三项指标之间有着较强的相关性，与其它各项的相关性基本类似，除F0外的都有较强的相关性。各客观指标中，MPT与除F0外的各项指标都有较强的负相关；jitter、shimmer及NNE也与除F0外的各项指标存在较强的相关性，其中，jitter与shimmer间的相关性达到0.897；而F0与其它各项指标均无明显相关性。

3 讨论

目前常见的嗓音评估大致可分为两大类，一是客观评估，二是主观评估，两种评估的侧重点各有不同。客观评估是借助仪器设备对嗓音进行的评估，目前常用的有嗓音声学分析、电声门图、空气动力学分析、频闪喉镜、喉肌电图等［4］。嗓音声学参数中F0、jitter、shimmer及NNE四个指标为较多学者采用。单侧声带麻痹患者的患侧声带失去神经支配，其特性发生变化，必然会引起F0的变化。麻痹侧声带因肌张力丧失，力量减弱，声门闭合能力下降，患者常需增加健侧声带肌的张力，使患侧声带在健侧的带动下发音，这就增加了频率等的波动，也就增加了jitter、shimmer及NNE。因健侧在发声时要有比较强的张力，故有作者认为，单侧声带麻痹患者的F0较对照组高［4～6］，但也有作者发现二者无显著差异［7］或者较对照组低［8］。本研究发现，虽然不同性别组中声带麻痹患者的F0都较对照组为高，但无统计学差异，分析可能与患者的病程或健侧声带代偿有关。陈世彩等［9，10］发现，喉返神经损伤后2～4个月，神经轴突的再生已基本完成。本研究中的平均病程为28±6个月，部分患者的声带已基本完成塑形，患侧肌肉不再继续萎缩，肌肉的容积保持比较恒定状态，健侧声带已代偿，患者的发声机制接近于正常声带，因此F0接近正常。

表7 声带麻痹患者的主、客观指标的Spearman相关性［a＝0.05相关系数／显著性概率（双尾）］

Jitter、shimmer及NNE三项是反映声带不规律性振动的主要指标，本研究中，单侧声带麻痹患者的jitter、shimmer和NNE值与对照组的差异有统计学意义，与文献基本一致［6，11］，而且这三项之间的相关性也较高［12］。徐洁洁认为［13］，NNE明显受麻痹声带位置的影响，可定量反映声门闭合的程度。

MPT是指深吸气后以普通音强发某个音的最长时间，临床医生采用较多［14］，可以在一定程度上反映个体的声门闭合功能。声门的有效闭合是声带持续振动的一个必要条件，因此，凡是声门闭合障碍的患者，其最大声时必然下降。声带麻痹患者因患侧声带肌张力减退及肌肉萎缩等原因，声门闭合功能下降，健侧声带无法单独对抗强大的声门下压，发声时声门漏气，是其声时下降的主要原因。另一方面，声带张力下降，其振动持续时间缩短，也会导致声时下降。此外，单侧健康声带在发声时因承受较大的张力，更易疲劳，这可能也是声时下降的原因。本研究中，对照组的平均最长声时为声带麻痹组的三倍多，说明检测单侧声带麻痹患者的MPT，可以用于疗效的评估，尤其适合治疗前后的对比［15，16］。MPT与NNE都可以反映声门闭合功能，文中二者的相关性并不明显，与文献［17］一致，原因可能在于NNE是用来体现嗓音中的噪声成分，反应的是声带振动中的噪声［18］，而MPT反应的是声门闭合状态下的声时，二者的侧重点并不一致。

主观评估主要可分为两大类，一是由他人来评估患者的嗓音状况，如临床常用的GRBAS法、布法罗嗓音测验图（the buffalo voice profile，BVP）和嗓音特征分析图（vocal profile analysis scheme，VPA）［19］等，以GRBAS法最为常用；另一类是由患者自己依据一定的表格进行的自我评估。

GRBAS法是日本音声语言医学会于1979年制定的，其中的总嘶哑度G被认为是嗓音评价的金标准［20，21］。于萍等也认为［22］，即使没有经验的评委，对G的一致性和稳定性也高于其它参数。本文中声带麻痹患者的G分级主要集中于2、3级，而且患者的G分级与除F0外的各客观指标也有较好的相关性，与MPT为负相关，表明声时长者，其嗓音较好。粗糙声R主要反映了声带的不规则振动，本文结果中，R与多数客观指标相关性较好，甚至比G与它们的相关性稍高，尤其是jitter和shimmer，与Bhuta的研究结果一致［21］，显示R在特异性评价中的应用前景较好。气息声B用于评价声门闭合不全时的漏气状况，适合应用于声带麻痹的评估，Schindler［15］也认为，单侧声带麻痹患者的气息声B要多于粗糙声R。李红艳等人［23］也证实，在所有嗓音疾病中单侧声带麻痹B的评估最重，这与声门闭合受影响及声带张力下降有关，且评估结果与对侧声带的代偿有很大关联。本研究中，B与客观指标中的jitter相关性最明显，其次为MPT，为显著的负相关，显然，声门闭合不佳者，漏气严重，气息声增大，MPT也相应缩短。但是，也有作者的结论与此不一致，Hartl［20］就发现，B与jitter、shimmer没有明显的相关性。

近年来，嗓音专家们越来越关注患者自身对嗓音状况的评价，各种嗓音相关生活量表不断提出并应用于临床，主要有：嗓音障碍指数（voice handicapindex，VHI）、嗓音症状尺度（the voice symptom scale，VoiSS）、嗓音相关生活质量测试（voice－related quality of life measure，V－RQOL）、嗓音结果调查（voice outcome survey，VOS）等［24］，其中以VHI最为常用。本文使用了简化的VHI－10，从表7可见，VHI－10值与除F0外的其它指标均有较好的相关性，G、R、B和MPT相关性最强（P＜0.01），NNE、jitter、shimmer其次（P＜0.05）。VHI－10的值与MPT的相关性最高，可见声时长者，其嗓音自我评价也较高。而GRBAS系统中，VHI－10与G的相关性比较高，从侧面证明G的应用价值；而与R的相关性较高，表明患者与听评委对嗓音中的非周期部分都有关注；而与B的相关性，则说明声带麻痹带来的声门漏气为听评委和患者双方所关注。但是，VHI－10与这几项的相关系数均在0.4左右，表明听评委和患者对嗓音问题的评价并不等同，推测这一方面是由于二者的关注点的不同：VHI－10综合了嗓音问题对患者的生理、精神和社会三方面的影响，除了嗓音本身，还会受到心理、社会等其它非声带方面的复杂因素的影响，而听评委关注的则仅仅是嗓音质量本身；另一方面，患者与听评委间的评判的差异性也可能会增加这种不一致，因为听评委作为专业人士，对嗓音质量有比较准确的认识，其对嗓音判断参考标准相对恒定，而患者更多的是以自己病前的嗓音作为参照，即使病前的嗓音已经有异常，也会被患者当做正常的嗓音，这就不可避免的带来二者间的差异。

总之，声带麻痹患者的嗓音评估是一项复杂的工作，目前尚没有一个可以全面准确反映其病变状况的单一指标，因此在临床工作中，需综合各项主客观指标才能全面反映患者的嗓音状况。

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（2009－10－21收稿）

（本文编辑 雷培香）

Subjective and Objective EvaIuation of UniIateraI VocaI Cord ParaIysis

Zhang Mingxing，Wen Wu，Zhou Shuimiao，Zheng HongIiang，Geng Liping
（Department of otoIaryngoIogy，Changhai HospitaI，Second MiIitary MedicaI University，Shanghai，200433，China）

Objective To explore the voice profiles of patients with unilateral vocal cord paralysis（UVCP）by two subjective and one objective methods，and to study the correlations of them.Methods A voice acoustic analysis by Dr Speech was applied to 54 patients of unilateral vocal cord paralysis and 30 healthy control subjects，fundamental frequency（F0），pitch perturbation（jitter），amplitude perturbation（shimmer）and normalized noise energy（NNE），as well as maximum phonatory time（MPT）as objective items to evaluate the differences between two groups.VHI－10 and GRBAS were applied on those patients as subjective evaluation，then the correlations of those three ways were evaluated.ResuIts The two groups showed significant differences for F0，jitter，shimmer，NNE and MPT.All items except F0 had significant correlations.ConcIusion There are significant correlations among VHI－10，GRBAS and some voice acoustic analysis in UVCP，and a combined way was recommend toget comprehensive profiles of UVCP.

Unilateral vocal cord paralysis； Voice acoustic analysis； Voice handicap index－10； GRBAS

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.09

R767.92

A

1006－7299（2010）04－0339－05

1 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科（上海 200433）

张明星，男，安徽人，主治医师，在读博士，主要从事嗓音及喉外科研究。

温武（Email：wenwu666＠126.com）