耳鸣的认知行为疗法*

黄治物 王陈荣 李蕴 吴皓

·耳鸣·

耳鸣的认知行为疗法*

黄治物1，2王陈荣3李蕴1，2吴皓1，2

耳鸣是一种极为常见的症状，且0.5%～3%的成年人患有严重的慢性耳鸣，既影响了正常生活，也带来了心理障碍，如焦虑、沮丧、睡眠障碍等，曾有极为严重者自杀的报道［1～3］。对这部分患者而言，与其说耳鸣是症状，倒不如说耳鸣是一种严重的疾病。

随着社会的发展，快节奏、高强度的工作负荷和社会人际关系等的衍变使人越来越容易发生某些心理障碍，如果再出现耳鸣，耳鸣和心理障碍就会叠加在一起形成联动放大效应，对患者的不良影响会急剧上升，因此，有必要在耳鸣治疗中介入心理学咨询和心理治疗，对耳鸣治疗效果的提高很重要［］。

耳鸣的治疗近十年取得了很大的进展，现有的治疗方法和措施很多，但临床应用已证实每一种方法只对某一部分患者有效，这一方面可能是由于耳鸣的病因多种多样［4］，另一方面不容忽视的可能原因就是耳鸣患者和医师很难长期坚持治疗，当然这些也和以下因素有关［5］：①耳鸣治疗成本效应问题；②医师和患者对当前可用的耳鸣治疗方法的真实有效性缺乏信心；③长期治疗效果的问题。

目前对于耳鸣有主张采用多种方法联合治疗的趋势，因此，本文介绍已被广泛认可的对耳鸣患者有效的一种极具前途和值得关注的治疗方法——耳鸣的认知行为疗法。

1 认知行为疗法及其理论［6～8］

耳鸣的认知行为疗法是由认知理论和行为治疗相互吸纳、相互补充形成的一种心理治疗方法。认知理论认为，认知过程是由情绪与行为共同决定的，人们可以通过改变认知过程来改变观念，进而纠正其情绪和行为；行为疗法认为，行为是通过学习而得来的，因此可以通过一些实际的操作方法来消退、抑制、改变和替代原来的不良行为；认知行为治疗方法是两者的结合，它认为认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为相互作用的关系在患者身上常表现出一种恶性循环，即错误的认知观念会导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为反过来也影响认知过程，给原来的认知观念提供证据，使之更加巩固和隐蔽，使问题越来越严重。认知行为治疗方法就是通过矫正技术和手段改变患者不合理的认知观念，并时刻把认知矫正与行为矫正联系起来，努力在两者之间建立一种良性循环，取代原来存在的恶性循环，从而使原来的不良症状减轻、消失。

尽管由于解释和治疗心理疾患的侧重点不同而产生不同的治疗模式，但认知行为治疗法明确地秉承下述理论假设：个体的认知活动影响并制约个体的行为，个体的认知活动能够通过行为加以控制和调整，因而，可以通过运用改变个体认知的方法来改变个体的行为。如着力改善患者的错误认知，并结合行为训练及其各种技能的学习，努力去除导致患者不健康情绪及不良行为的认知根源，达到缓解病情，提高生活质量的目的。

2 认知行为疗法的治疗模式［6～8］

认知行为治疗模式可概括为三大类，即认知重组疗法、应对技巧疗法和问题解决疗法。认知重组疗法认为个体情绪和行为上的困扰是由不合理的认知和思维造成的，心理治疗的关键在于让患者清楚地认识到他们的认知和思维的不合理性，并帮助患者用合理的认知取代不合理的认知，用合乎逻辑的思维取代不合乎逻辑的思维。应对技巧疗法侧重于为患者提供解决心理困扰的方式和手段，以便帮助他们有效地处理各种各样的应激性事件，主要包括焦虑控制训练和理性重组等方法。问题解决疗法则是试图把前两种疗法即认知重组和应对技巧有机的结合起来，它强调较大范围处理问题的一般性策略与方法，同时，还强调了在治疗进程中治疗师与患者积极合作关系的重要意义。

3 耳鸣产生机制的神经心理学模式与耳鸣的心理反应

Jastreboff［9］提出的耳鸣产生机制的神经心理学模式为研究和了解耳鸣患者心理障碍提供了一定的理论基础。该模式强调神经中枢系统各个神经结构之间的相互联系和作用，提出耳鸣产生于听觉皮层下中枢对神经末梢的微弱信号的觉察和处理过程中，与自主神经系统和边缘系统密切相关。自主神经系统的活动可以受到边缘系统和大脑皮层的影响，反过来又可以影响边缘系统和大脑皮层的活动，间接影响患者的心理感受。由于大脑边缘系统是控制行为与情绪表达的重要结构，整合来自各个系统的输入，从而完成认知、学习、记忆等重要功能，因此，被认为是和耳鸣有关的心理反应的主要产生部位。

对耳鸣患者，通常耳鸣引起的主观感觉不同于自然界中的声音，患者对耳鸣的出现易产生不理解、疑虑或恐惧等不良心理反应。与耳鸣相关的神经活动经皮层下听觉结构或听觉皮层到达边缘系统所引起的反应一般是不良或不适应反应，同时边缘系统对耳鸣的反应还可以强化听觉皮层下结构对耳鸣信号的反应（增强识别、监测甚至放大），其输出倾向于引起应激反应，引起自主神经活动异常，又常引起不愉快的心理感受，进一步强化耳鸣引起的紧张、心悸、焦虑、忧郁和睡眠障碍等不良心理感受。

4 认知行为疗法的临床应用及其耳鸣治疗适应症

心理学上常见的认知曲解类型有武断的推论、选择性抽象、过度概括化、夸大或缩小、极端思维等。这些逻辑推理上的非理性，容易使人在遭遇不良事件时形成对未来、对自我、对世界的悲观看法，从而使人们陷入不可自拔的绝望、无助等不良情绪中，伴有心理障碍的耳鸣患者也不例外。认知行为疗法通过改变患者的不良认知，进而改变他们的情绪和行为，因而特别适合对具有上述认知曲解类型者进行心理干预。近年来许多临床研究［8，10］表明，认知行为疗法可以用来治疗抑郁症、焦虑、失眠和慢性疼痛等心理障碍性疾患。

Folmer等［11］的临床研究表明，慢性耳鸣的严重程度与失眠、焦虑及忧郁的程度相关，其关系类似于慢性疼痛患者。Griemel等［12］的研究认为耳鸣患者的忧郁程度最能代表耳鸣所致的持续认知曲解并进而影响耳鸣症状的程度，这些认知曲解导致对客观事物及自身病症的认识与实际情况出现偏差，从而使患者产生悲观、消极情绪的心理问题。

一旦耳鸣患者产生了心理学方面的问题，就成为认知行为疗法的良好适应症，因为认知行为疗法使用松弛、思维的认知结构调整和矫正不良的行为，从而使耳鸣患者达到心理治疗的目的。有资料表明，认知行为疗法对改进耳鸣患者的生活质量有效，长期的随访调查发现，对耳鸣患者进行长期的认知行为疗法很有必要［4］，它可以作为一种其它方案的辅助疗法。

5 耳鸣认知行为治疗的实施步骤

耳鸣认知行为疗法是借助心理学治疗中的认知行为疗法的理论和治疗模式，应用耳鸣产生的神经心理学模式，针对伴有顽固性耳鸣患者提供的一种有效的治疗方法。

临床调查研究表明［3，5］，并不是耳鸣的响度或者声调让患者困扰，而是患者对耳鸣失去控制，耳鸣毫无征兆地出现让许多患者出现心理障碍。因此，必须明确指出此治疗方法要解决的问题是患者对耳鸣的反应，而不是耳鸣本身。在这种背景下，耳鸣认知行为疗法就自然被看作是一种有效的耳鸣治疗方法，有时也可作为辅助治疗方法贯穿在其他治疗手段的过程中。

5.1 治疗前期准备工作 包括相关的病史采集、测试、诊断、评估和咨询［13］等耳鸣的诊治流程［14］。

5.2 了解患者的心理行为问题及目前处理状态 了解耳鸣给患者带来哪些心理行为方面的问题，是否存在相应的心理障碍，在生活中有无耳鸣以外的其他压力因素，让患者敞开心胸诉说他们的害怕和担忧及对耳鸣的认知有无负面观点及不正确看法或偏激的反应等。诸如：紧张、心悸、焦虑、忧郁、沮丧和睡眠障碍等不良心理感受；对生活失去信心、注意力不集中、精神萎靡不振、过分忧虑、烦恼及情绪波动、个性改变，或者是否为特殊性格的患者以及更严重的心理障碍，对周围人员或社会有偏见、偏执等情况；目前患者对上述问题自我解决的方式和处理情况。

5.3 了解患者的期望值及制定治疗工作目标表 了解患者寻求治疗的期望值是什么、是否合理？将患者需要解决的问题按严重程度排序，然后选择目前患者认为耳鸣带给他的最棘手的问题，制定治疗工作目标表（设定一个能完成的目标，让患者充分体会到治疗的效果），见表1。

5.4 寻找解决问题的手段和策略

5.4.1 耳鸣的认知重组 许多患者有很严重的负面观点及不正确的看法（即认知曲解）或偏激的反应等，认知曲解导致对客观事物及自身病症的认识与实际情况出现偏差，从而使患者产生悲观、消极情绪的心理问题。要设计实施方案，重塑患者对耳鸣的正确认知，帮助患者改变他们对耳鸣的不正确的看法和反应，以期解开心理症结。

5.4.2 寻找解决问题的方式和手段或策略 耳鸣认知行为疗法把患者视为具有理性和能动性的个体，理想的治疗效果有赖于患者积极地参与、合作，强调进行个体化解决（诊治）方案或耳鸣的控制方案，有针对性地进行行为的矫正和训练。如采用耳鸣日记记录各种状态下的耳鸣状况，患者会发现很多情况下耳鸣并不影响他们的生活。耳鸣日记的目的是帮助患者转变他们对耳鸣的想法，让他们认识到耳鸣如同环境声和掩蔽声一样可适应，耳鸣应是一种中性的暗示而不是负面的暗示。

5.5 定期评估和调整

耳鸣治疗过程中定期评估非常重要，目的是让患者充分体会到治疗的效果和增加继续治疗的信心，还可及时调整解决问题的方式和手段或策略。

评估的关键是寻找耳鸣改善的通用和个体化尺度，通用的尺度可采用耳鸣障碍调查表等，个体化的尺度则较灵活，如无耳鸣的次数，无耳鸣的持续时间，耳鸣响度的降低等。耳鸣发生的频率涉及到患者一天想到耳鸣的次数，这一参数改善的目标是逐渐减少发生次数；持续时间是指患者反复思考耳鸣的时间长度，改善目标是将时间从分缩短到秒，持续时间以日志记录；耳鸣响度或厌烦度，即想到耳鸣时候的厌烦度。

耳鸣的认知行为治疗要把握以下几点：其一，把耳鸣治疗的焦点集中于患者当前所遇到的问题上，分析和寻找目前所处的环境、所遇到的事件以及自身因素与心理疾患的关系，不过多留意患者的过去，不把患者眼下的问题与过去的生活经历联系起来；其二，在治疗过程中目标要清晰、明确，具有效果评估的可观测性和可把握性；其三，认为个体应对自己的心理困扰负责，尽管所处的环境和所遇到的事件会对个体产生重要的影响，但最终说来，个体是自己心理障碍的制造者（错误的认知导致错误的行为）同时，个体也完全具备足够的能力去解决自己的心理问题；其四，治疗过程中医师和患者必需建立起相互信任、积极合作的关系，对双方而言，没有主动和被动之分，都是主动的投人者和参与者；最后，强调在治疗过程中医师应使患者成为一个学习者，不仅要去除患者的心理疾病，还要让患者掌握若干相关的知识和技能。

研究耳鸣认知行为疗法的一个重要问题是：由于个体的差异、环境的制约可能限制了耳鸣认知行为疗法某些方面的功效，今后应考虑如何针对不同的患者采取不同的治疗方式。此外，耳鸣认知行为疗法与其他治疗方法结合运用可能会有很大的潜力，而如何找到它们的最佳结合点，以便获得更好的联合治疗方案，还有待于进一步的研究。

表1 耳鸣治疗工作目标表

1 Andersson G，Kaldo V.Internet－based cognitive behavioral therapy for tinnitus［J］.Journal of Clinical Psychology，2004，60：171.

2 Coles RR.Epidemiology of tinnitus［J］.Journal of Laryngology and Otology，1984，9（suppl）：7.

3 Andersson G.Psychological aspects of tinnitus and the application of cognitive－behavioral therapy［J］.Int Tinnitus J，2008，14：119.

4 Martinez－Devesa P，Waddell A，Perera R，et al.Cognitive behavioural therapy for tinnitus（Review）.The Cochrane Library，2009，Issue 1.

5 Sweetow RW.Cognitive aspects of tinnitus patient management［J］.1986，7：390.

6 汪新建.当代西方认知－行为疗法评述［J］.自然辩证法研究，2000，16：25.

7 Robinson SK，Viirre ES，Bailey KA，et al.A randomized controlled trial of cognitive－behavior therapy for tinnitus［J］.Clin Psychol Rev，2002，22：977.

8 Nicholas M，Sharp TJ.Cognitive－behavioral programs：Theory and application［J］.Int Anesthesiol Clin，1997，35：155.

9 Jastreboff PJ，Gray WC，Gold SM.Neurophysiological approach to tinnitus patients［J］American Journal of Otology，1996，17：44.

10 张雅坤，周玲君，郭振华，等.认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望［J］.中国疼痛医学杂志，2003，9：163.

11 Folmer RL，Griest SE，Meikle MB，et al.Tinnitus severity，loudness，and depression［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121：48.

12 Greimel KV，Biesinger E.Psychological principles in the treatment of tinnitus patients.［J］HNO，1999，47：130.

13 黄治物.耳鸣的诊治及干预策略［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：337.

14 黄治物，常伟，李骏.临床耳鸣治疗中咨询问题和模式的建立［J］.中华耳科学杂志，2007，5：233

（2010－01－19收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.01

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0309－03

* 国家自然科学基金项目（30973298）

1 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉－头颈外科（上海

200092）； 2 上海交通大学耳科学研究所； 3 武汉大学人民医院耳鼻咽喉－头颈外科