安徽基层医改观察

■本刊记者 贺海峰

安徽基层医改试点已涉入深水区。各地执行情况怎样？试点前后发生了什么变化？积累了哪些宝贵经验？如何进一步加以完善？具有多大的推广价值？

隆冬时节，安徽基层医药卫生体制综合改革破冰疾行，在全省32个县（市、区）同步展开试点。“其经验值得在全国推广。这是十分宝贵的财富。”2010年1月21日，在全国实施国家基本药物制度现场经验交流会上，国家发改委常务副主任、国务院医改办主任朱之鑫赞赏之意溢于言表。

安徽这项改革独树一帜之处在于，不仅仅是取消“以药补医”、实行药品零差率销售，而是以此为突破口，全面推进管理体制和人事、分配、药物、保障制度综合改革，旨在彻底改革基层医疗卫生机构，使其回归公益性。用安徽省省长王三运的话说，此次安徽率先改革，就是要给全国当一名“探路者”。

改革已涉入深水区。各地执行情况怎样？试点前后发生了什么变化？积累了哪些宝贵经验？如何进一步加以完善？具有多大的推广价值？带着这些问题，记者来到先行试点的岳西县、芜湖县探求答案。

零差率带来了什么

2010年1月1日，岳西县莲云乡卫生院，小患者金正波的母亲看到医生开出的处方笺，突然变得分外激动和惊喜。原来，同一位医生接诊，同样的处方、同样的用药，价格却由之前一天的19.10元变为7.47元，一夜之间下降了61%！

这一变化得益于基本药物零差率销售改革。从2010年1月1日起，安徽省32个试点县（市、区）政府举办的77家社区卫生服务中心、106个服务站，390所建制乡镇卫生院、4799家一体化管理的行政村卫生室，对国家公布的307种基本药物和172种省补充药品全部实行了零差率销售，覆盖受益人口超过2000万人。

地处大别山区的岳西，农民人均纯收入只有3150元，属于国家级贫困县。2010年1月1日至15日，全县基层医疗机构药品销售收入为105万元，较之2009年12月1日至15日的275万元，减少了62%。岳西县委书记汪谦慎说，基本药物零差率销售，事实上已成为降低人民群众看病负担，缓解“因病致贫”、“因病返贫”的重要抓手。

药价降幅为何如此之大？由于我国现行药品定价机制不尽合理，加之财政长期投入不足，基层医疗卫生机构实际上已经成为自负盈亏的经济实体，药品加价、药品提成、“以药养医”现象普遍泛滥。多数乡镇卫生院药品加价利润占到药品进价的50-60%，一体化管理的村卫生室更是高达80-90%。安徽省医改办调查发现，有的乡镇卫生院一些常用药价格加成比例甚至超过150%，如止血类药维生素K1针（规格为10mg：1ml/支），购入价、零售价分别为0.09元/支、0.50元/支，加价比高达455.6%。

此次安徽取消药品加成，实行基本药物零差率销售，最终将实现由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构。作为试点过渡，暂由省根据招标等情况统一确定采购品种、采购限价、生产企业及配送企业条件，以市或县为单位组织统一招标配送。这就意味着基层医疗卫生机构售药将无利可图，医务人员即使开出再多的药也换不来“灰色收入”。

从岳西县、芜湖县的实施情况来看，此项工作正在有序、有力、有效推进。已暴露出的问题，首先是基层医疗卫生机构的药品申购需求没有完全得到满足。比如，一些常用药，深受老百姓欢迎，但却不在基本药物和补充药品目录之列，给群众带来一定的不便。有人打了一个比方：“电灯、煤油灯都可以用来照明，你选哪一个呢？当然是电灯。因为它方便啊！”当然，这类问题带有过渡性质，伴随着试点的不断深入，将会逐步得以解决。

其次，部分乡镇卫生院对村卫生室监管手段有限，村卫生室私自进购目录外药品的隐患仍然存在。启动基本药物零差率销售当天，岳西县卫生局发现一些乡村医生违规销售库存药品问题，立即采取措施，要求软件开发公司派员赶赴岳西，连夜深入基层医疗卫生机构，全面更新乡村卫生服务一体化软件。在温泉镇中心卫生院院长办公室，我打开了这套软件系统。该院实行一体化管理的12个村卫生室，所有药品品种、数量、价格，以及所有收费记录，一览无余、尽在掌控。此举从根本上杜绝了乡村医生私自进药、高价售药现象。

基层医疗卫生体制重新“洗牌”

目前，乡镇卫生院药品收入占总收入比重普遍超过60%，村卫生室甚至超过80%。那么，安徽实行基本药物零差率销售改革，挥刀斩向“以药补医”机制，基层医疗卫生机构资金缺口将如何填补？填补多少？这个难题无疑更带有直逼性、根本性，是无论如何都绕不开的。

追根溯源可以发现，问题的要害在于政府长期投入不足、基层医疗卫生机构定位偏失。因此，改革不能仅仅局限于药品价格的降低和购销方式的简单改变，而应立足于体制机制的深层次改革、全方位再造。

2009年11月23日，《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》（皖政[2009]122号）正式下发。这份厚达56页的文件，被简称为“一主、三辅、五配套”，提出“政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务”。这句话释放出一个明确信号：所有改革成本，将由财政兜底。

安徽省医改办透露，2009年-2011年，安徽医改总投入预计将达到460亿元以上，超过广东的420亿元，殊为不易。上述460亿元尚不包括基本药物零差率销售方面的投入。这次基层医药卫生体制综合改革试点，初步测算全省财政还需新增投入7亿多元。2009年12月，安徽省财政已经预拨改革经费2.4亿元。

其中，预拨给岳西县的经费为404万元。岳西县县长周东明介绍说，这笔经费，县里也已悉数拨转到了基层医疗卫生机构，以保障其日常开支、工作经费和人员工资。此前，县卫生局已经设立卫生会计核算中心，全面清查登记了基层医疗卫生机构房屋、设备、库存药品以及债权债务。自2010年1月1日起，全县基层医疗卫生机构账户全部取消，资金和收入全部划到县国库支付中心管理。

芜湖县卫生局局长王七金预计，2010年，芜湖县可能要为基层医药卫生体制综合改革新增投入1500万元。

此次试点，最为引人注目之处当属人事制度改革。经验表明，这是最为敏感的问题，也是最为棘手的难题。但记者在岳西县、芜湖县调查的总体感受是：波澜不惊，平稳有序。

从全省看，这项改革，乡镇卫生院编制按农业户籍人口1‰实行总量控制，核定编制总数5.3万多名，比原有编制增加2万多名。32个试点县（市、区）核定编制1.8万多名，比原有编制增加8000多名。可以说是相当宽松。

人事制度改革的目标是，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。在岳西县，通过竞聘上岗，基层医疗卫生机构人员结构得到优化，专业技术人员比例从改革前的78%上升为现在的90%，全县81名原先临时聘用的专业技术人员走上正式医务岗位，积极性得到了很大提高。而芜湖县则体现了更多的竞争性，通过公开选拔，乡镇卫生院领导职数由29名减少到20名，整个班子更加精干。

历史上，由于基层医疗卫生机构待遇优厚，但凡乡镇政府分流冗员，往往首先安置到卫生院。加上大量招募临时聘用人员，基层医疗卫生机构深受专业人员匮乏和非专业人员过剩问题困扰，“拿钱的不干事，干事的不拿钱”现象屡见不鲜。这次改革，分流谁？如何分流？“122号文件”作了详尽阐释，不过在操作手法上，各试点县（市、区）略有不同。

岳西县分流人员129人，力度较大，办法主要是考核为主、考试为辅、院内竞聘，对有竞争态势的岗位，适当强化考试环节。芜湖县分流47人，其中在编人员20人，办法是通过考核、考试（权重各占一半），不及格者列入分流范围。据芜湖县卫生局副局长戴留根介绍，2005年、2007年、2009年，该县乡镇卫生院曾分流过70余人，为此次平稳改革奠定了扎实基础。从省里的政策看，分流人员出路有系统内调剂、允许提前退休、3年过渡、鼓励自谋职业等多种优惠选择，也给基层留下了足够的操作空间。

绩效考核关乎改革成败

有人担心，如此一来，安徽的基层医疗卫生机构会不会又回到计划经济时代，形成新的低效率、“大锅饭”？

其实，在设计改革方案时，安徽省决策层就已作了充分考虑。“122号文件”明确提出“两个挂钩”：一是对于基层医疗卫生机构，建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核机制，考核结果与财政补助水平挂钩；二是对于基层医务人员，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，考核结果与职工个人收入挂钩。也就是说，改革设计者的初衷之一，就是既使基层医务人员收入有保障，又能有效调动他们的工作积极性。

第一个“挂钩”，亮点在于居民满意度成为“硬指标”。根据“122号文件”，在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构主要考核指标中，这项指标权重分别占到10%、15%、8%，操作比较容易。

操作难度较大的是第二个“挂钩”。因为乡镇卫生院岗位类别多达20余种，兼职人员多，单一岗位多，各岗位之间无可对比性。“一旦操作失误，就有可能影响医务人员情绪，进而影响日常医疗活动。如果调动不了医务人员积极性，他们的服务态度、服务质量比改革前差，就那意味着改革目标没有实现。”岳西县莲云乡卫生院院长储海林直言。

他举例说，2004年，莲云乡卫生院由于激励不到位，有位医生一整天仅抓几副中药就叫苦连天：“哎呦，今天累得要命！”后来院里健全了激励机制，这位医生半天抓了几十副中药依然乐此不疲，反倒认为“活太少了”。“医务人员的劳动价值需要得到合理体现，这是关键。”

目前，岳西县的做法是，在绩效工资正式实施前，基层医疗卫生人员工资全部按档案工资加内部绩效考核的办法发放，确保人员收入不低于改革前的水平。该县温泉镇中心卫生院院长王乐群认为，此举实际上把基层医务人员从追逐利润的困境中解放了出来，等于给他们吃了“定心丸”。至于绩效工资，目前正在紧锣密鼓征求意见，不久将出台一整套方案。

在这方面，芜湖县陶辛镇卫生院其实早有探索。据院长崔精敏介绍，该院的实施细则是，在严格设置岗位的基础上，根据不同岗位的工作职责、任务、技术、责任风险等要素，综合确定具体岗位的分配系数，向关键岗位、一线岗位倾斜，适当拉开收入差距。人员工资总额分成基础工资、绩效工资两块：基本工资包括岗位工资、薪级工资以及各种津补贴的30%，按月发放；绩效工资包括各种津补贴的70%和月度奖金，与工作岗位、工作业绩挂钩，根据考核结果发放。此外，还设立了院长奖励基金，将全院总绩效工资的5%，由院长对优秀职工进行奖励。从最近运行情况看，不同岗位之间的工资差距约在600元-1000元之间，较为合理，也能发挥激励作用。

乡村医生“三盼”

将已实行一体化管理的村卫生室纳入改革试点范围，可谓安徽的一大创新和突破。

安徽省发改委主任、省医改办主任沈卫国解释说，从全省基层群众就医情况看，农村居民60%左右的门诊量都发生在村卫生室，如果不将村卫生室纳入改革范围，基层群众受益程度将会直接受到影响。同时，由于乡镇卫生院基本药物实行零差率，将会使村卫生室就医的基层群众转移，村卫生室也将难以生存，农村三级医疗服务网络的“网底”可能破裂。因此，对其给予适当补助势在必行。

安徽的补助办法是，按行政村农业户籍人口核定村卫生室补助标准，即每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元，补助资金由省财政统一安排到县。这个标准比改革前每个村卫生室每年补助1200元，有了很大提高。

芜湖县在此基础上，由县财政额外对每个村卫生室每年补助3000元。该县陶辛镇陶辛村卫生室主任承友明说，即便如此，自己的月收入仍有所下降。好在卫生室紧邻陶辛中学，加之卫生室是全县新农合示范点，可以吸引大批师生以及临村村民前来就诊，因此卫生室月收入仍可维持在5000元左右。

那么，乡村医生如何看待这次改革？概括起来，不外乎有“三盼”。

一是盼望进一步提高补助标准，“待遇至少不应该低于农民工”。就我接触到的乡村医生而论，基本已认识到这是一个渐进过程，也是大势所趋。还有人跃跃欲试，试图通过提供中医药服务，弥补基本药物零差率销售带来的损失。此一尝试如果引导得当，或将成为繁荣农村中医药的一个契机。

二是盼望解决养老保险问题。金友武，岳西县温泉镇桃岭村卫生室主任，1969年高中毕业后就成为一名赤脚医生。这位远近闻名的“老中医”，已经年过六旬，按照村卫生室一体化管理的要求，不宜继续从医。但一旦退下，他便无生活来源，更何况慕名前来就诊的人仍络绎不绝。在岳西县，像金友武这样60岁以上、仍在从医的乡村医生已经多达50余人，何去何从，值得研究。

三是盼望设立医疗风险基金。岳西县莲云乡珠屋村卫生室主任储德忠认为这是当务之急。他说，以前乡村医生收入较高，一般的医疗风险尚可承受；现在收入减少，村卫生室就扛不住了。

当然，村卫生室建设是一项复杂的系统工程，所涉内容远远不止于此，也不可能毕其功于一役。但是，乡村医生吐露的心声也在提醒我们，改革的配套措施有待及时跟进。

安徽经验如何推向全国

总体上看，安徽省基层医药卫生体制综合改革试点成效显著，广受好评。不过，在推广安徽经验的过程中，应当注意两点：一是中央需要全国一盘棋，给予地方更大支持；二是各县（市、区）基础工作必须非常扎实。

从安徽试点情况看，由于国家最新公布的基本药物指导价总体降幅不大，仍然远远高于基层实际采购价，而省级招标采购很难有效降低药价。这样，即使实行零差率销售（取消15%的药品加成），老百姓受惠程度也不很明显，医疗卫生机构“以药补医”机制仍然难以根本改变。因此，中央不妨取消基本药物指导价，实行国家统一定价。

另外，中央还应进一步加大对中西部发展中省份的投入。比如安徽，既是人口大省又是农业大省，尤其是皖北地区，人口众多、财力薄弱，要实现与东部沿海省份“齐步走”，难度极大。这次试点，暴露出的问题，一是村卫生室这个农村三级医疗卫生服务网络的“网底”可能存在破裂风险，二是相当一部分乡镇卫生院负债问题不易化解。这些仅仅依靠安徽自身之力，显得力不从心。

岳西县、芜湖县的经验则表明，在推进改革过程中，必须具备扎实的工作基础。比如，作为全国新农合先进试点县，岳西很早就形成了“农户一张卡、全县一张网、每村一个合格卫生室”的农村卫生工作格局。也就是说，建立了县、乡、村新农合定点医疗机构和经办机构联网的新农合信息系统，每个参合农户拥有一张新农合就诊IC卡，可以实时刷卡获得补偿。依托这个基础，实行基本药物零差率销售后，县里和乡镇卫生院能够及时有效控制村卫生室所有药品的品种、数量、价格，能够监控村卫生室所有收费。

有人曾把医改之难比作为攀登珠穆朗玛峰。“万事开头难，迈出这一步，必将对医改全局工作产生重大影响！”安徽省委常委、常务副省长、省医改领导小组组长孙志刚说。从调查结果看，这最为艰难的一步，安徽不但迈出去了，而且迈得非常扎实。