92名护士对“血管内导管相关感染预防与治疗指南”掌握情况调查1)

王欣然,陈桂英,韩斌如

血管内导管是指将各种导管通过外周静脉或动脉置入人体血管内,从而建立外界与人体血液循环系统的联系。几乎所有ICU病人均需用血管内导管进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持,随之产生的导管相关并发症也日益突出。最常见、最严重的并发症是导管相关感染(catheter related infection,CRI)[1]。导管相关性感染具有高发病率、高病死率的特点[2]。美国一项研究发现,进行18个月的导管相关血行感染控制以后,CRI发生率下降4.5倍,每年可以减少28 000例死亡病例和23亿美元经济损失[3],这说明进行导管相关感染的控制对社会具有重大意义。有研究显示,护理人员教育对于预防CRI的发生非常重要,开办有关穿刺技术及感染控制的培训课程可以使CRI的发生率下降28%[4]。本研究旨在调查护士对“血管内导管相关感染预防与治疗指南”(以下简称指南)知识的掌握情况,为进一步对护士进行“指南”知识的培训提供依据,从而减少CRI的发生。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法,对2009年4月在北京市某三级甲等医院重症监护室(ICU)工作的92名护士进行调查,其中男1人,女91人;年龄22岁～44岁(28.84岁±4.23岁);工作年限1年～23年(8.14年±5.32年);学历:中专 8人,大专74人,本科10人;职称:护士29人,护师60人,主管护师 3人;护士长5人,具有经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)资质4人,接受过相关培训55人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用护士对“指南”掌握情况调查问卷。本问卷由研究者在查阅大量文献的基础上,以“指南”为参考自行设计,并经专家反复讨论修改而成,问卷内容:①一般资料包括年龄、性别、工作年限、学历、职称、职务、是否具备PICC置管资质、是否参加过血管内导管相关感染的知识培训;②知识部分包括血管内导管的基本知识、导管相关感染的知识、血管内导管的置管与维护、导管相关感染的治疗、导管相关感染的并发症。均为单选题,答对1题计1分,总分30分。得分小于总分的40%为很差;得分在总分的40%～60%为较差;得分在总分的61%～70%分为一般;得分在总分的71%～80%为较好;得分在总分的81%～100%为很好。

1.2.2 调查方法 采用描述性研究方法,使用自行设计的问卷,采用不记名方式向调查对象发放问卷,由调查对象自行独立填写完成。本次共发放调查问卷100份,回收92份,有效回收率为92.0%。

1.2.3 统计学方法 数据经收集整理后用SPSS11.5统计软件包进行录入分析,采用率、构成比、方差分析、t检验、相关分析等方法进行统计学分析。

2 结果

2.1 92名护士对“指南”知识的掌握情况 护士对“指南”知识的掌握率偏低,92名护士得分11分～21分(15.72分±2.33分)。得分分布:很差3人,较差68人,一般18人,较好3人,很好0人。

2.2 92名护士对“指南”知识各部分的掌握情况 护士对指南知识各部分的掌握情况有差异。按得分率从高到低依次是:血管内导管的基本知识(66.30%)、导管相关感染的并发症(65.76%)、导管相关感染的知识(54.49%)、血管内导管的置管与维护(47.72%)、导管相关感染的治疗(47.61%)。

2.3 92名护士对“指南”知识正确率小于50%的10道题(见表1)

表1 92名护士对“指南”知识正确率小于50%的10道题

2.4 影响护士掌握“指南”知识的因素 护士是否具有PICC资质、护士是否参加过相关培训以及护士职称与其得分无关;护士学历与得分有关(P=0.037)。进一步分析得出,中专学历护士得分(14.13分±2.03分)与大专学历护士得分(15.66分±2.28分)、本科学历护士得分(16.60分±2.84分)比较差异均有统计学意义(P<0.05);一元线性相关分析得出,护士年龄、工作年限与得分呈低度负相关(r值分别为-0.219、-0.257)。

3 讨论

3.1 护士血管内导管相关感染知识有待提高 本研究发现,护士血管内导管相关感染知识得分较低,最低分11分,最高分仅为21分,平均得分15.72分。92名护士中得分很差和较差的护士占总人数的77.2%。得分一般的护士占19.6%,得分较好的仅占3.3%。可能原因是ICU护士平时工作较为繁忙,缺乏了解医学发展新动向的主动性。鉴此,建议护理管理部门组织相关培训,以提高护士对血管内导管相关感染知识的掌握率。

3.2 与护士临床工作密切相关的知识欠缺 本研究发现,护士对“指南”各部分知识掌握情况有差异,按得分率由高到低依次是血管内导管的基本知识、导管相关感染的并发症、导管相关性感染知识、血管内导管的置管与维护、导管相关感染的治疗。临床实践中护士负责血管内导管的维护和部分置管工作,同时也是接触病人最多的人,能第一时间观察到病人的病情变化、有无导管相关感染迹象,肩负着重要使命。然而,本研究发现,护士血管内导管置管与维护知识掌握率仅为47.72%,其中包括置管时操作者手部和病人皮肤消毒剂的选择、穿刺点敷料选择及更换、封管液的选择、导管的更换时间、预防性使用抗生素软膏等知识。另外一项护士常用的知识:导管相关性感染的知识的掌握率为54.49%,其中包括导管相关性感染的定义、临床表现、诊断、病原菌、危险因素等方面的知识。如果不掌握这些基本知识远不能满足临床工作需要。因此,护士应在临床工作之余加强理论学习,增加自己的知识储备,运用知-信-行模式指导临床工作,提高护理质量,保障病人的置管安全。

3.3 护士需要加强关于皮肤消毒剂知识的学习 本研究的问卷中有两道题是关于皮肤消毒剂的,调查结果显示,对置管和护理时首选的皮肤消毒剂护士回答正确率仅为2.17%,是所有问题中答对率最低的,置管时操作者正确的手部消毒剂回答正确率为39.13%。皮肤是人体抵抗细菌入侵的第一道屏障,有文献报道,PICC置管导管感染多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起[5]。因此,置管和护理时选择合适的皮肤消毒剂减少细菌入侵、避免导管相关感染发生显得尤为重要。氯己定因其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被中华医学会重症医学分会推荐为皮肤消毒剂首选。本研究发现,仅有2.2%的护士选择氯己定,这可能是因为氯己定是国外常用的皮肤消毒剂在国内应用不太普遍,也可能与该医院不购买氯己定做皮肤消毒剂有关,同时也反映了护士对这几种消毒剂效果不了解。操作者的手部消毒是置管时无菌操作中最主要的环节,手部消毒是限制细菌定植的主要手段之一。中华医学会重症医学分会推荐选用75%乙醇进行手部消毒,较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。表1显示,仅有39.13%的护士选择了正确的手部消毒方法。在导管置管过程中进行严格的无菌操作,可使导管相关感染发生下降近6.3倍。鉴于此研究者建议护士应加强皮肤消毒剂知识的学习,以便在置管和护理时选择正确的消毒剂,严格执行无菌操作,降低CRI的发生,减轻病人负担。

3.4 护士不关注感染性血栓性静脉炎治疗知识、对CRI常见病原菌的知识老化 感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一,主要由金黄色葡萄球菌引起,抗生素疗程一般4周～6周。护士知晓抗生素疗程的仅有17人,占18.48%,可能与护士在临床工作中遇见导管相关感染并发血栓性静脉炎的病例较少,且护士只执行医嘱、不关注治疗知识有关。导管相关感染最常见的病原菌是表皮葡萄球菌,约占CRI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%。本调查发现,75.10%的护士仍然认为金黄色葡萄球菌是CRI最常见的病原菌,只有22.83%的护士回答为表皮葡萄球菌。这提示护士的知识结构老化未及时更新,进行相关培训加速护士知识的更新非常有必要。

3.5 护士掌握“指南”知识得分与年龄、工作年限、学历有关本研究表明,护士的“指南”知识问卷得分与年龄、工作年限、学历有关。问卷得分随着年龄和工作年限的增长而降低,随着学历的升高而升高。近年来,我国高等护理教育蓬勃发展,越来越多的高学历护士进入临床工作,这些护士接受过系统的医学知识教育,具有扎实的理论基础,有较强的自学能力。因而出现了本研究所得的结果,年轻、工作年限短、学历高的护士导管相关感染知识相对较多。

4 建议

4.1 对护士开展“指南”知识的培训非常必要 本研究发现,护士“指南”知识的得分较低,临床常用的导管相关感染知识欠缺,皮肤消毒剂的知识需要加强,存在知识结构老化现象。因此,进行相关培训非常必要,培训可采用课堂讲授、模拟操作、提问回答等多种方式,充分调动护士学习的积极性。培训结束进行理论和临床操作考核,奖励优秀学员,同时可以通过知识竞赛的形式巩固所学知识。

4.2 培训应由专人负责、持续动态、有针对性 研究者建议为了提高培训效果,各医院可成立血管内导管相关感染质控小组,由护理管理部门和医院感染管理科共同参与。定期对护士开展“指南”知识培训,考核培训效果,监测院内导管相关感染的发生率病死率变化,收集临床导管相关感染的病例并分析其感染的相关因素,为临床导管相关感染控制工作提供依据。本研究发现,曾经参加过导管相关感染知识培训的护士与未参加过培训的护士得分没有明显差异,这提醒我们培训是一项长期工作,应该持续动态、定期考核以巩固知识,不断将最新的操作指南及预防CRI的新理念、新产品介绍给临床护士,加强护士再教育,提升其素质。护士对“指南”知识各部分的掌握情况有差异,应针对护士比较薄弱、临床应用较多的知识进行重点培训,如血管内导管的置管与维护知识、导管相关感染的知识、皮肤消毒剂知识;不同的护士对“指南”知识的掌握有差异,应该把学历较低、年龄较大的护士作为重点培训对象,有的放矢,提高其培训效果。

[1]邹琳,俞森洋.血管内导管相关的血行感染[J].解放军医学杂志,2005,30(1):82-84.

[2]杜斌.导管相关性感染[J].中国临床医生,2001,29(7):9-11.

[3]Peter Pronovost,Dale Needham,et al.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU[J].The New England Journal of Medicine,2006,28(355):26-28.

[4]Ly nn CH,Hadaway.Keeping central line infection at bay[J].Nursing,2006,36(4):58-75.

[5]蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J].护理学杂志,2004,19(14):79-81.