踝关节MR断层解剖、解剖变异和病理——第一部分：断层解剖

Yuming Yin，潘诗农

1 MR矢状位像(图1～7)：重点描述骨骼和肌腱

1.1 骨骼

MR矢状位：踝关节MR矢状位由内侧向外侧观察，首先看到的是胫骨的内踝和胫距关节的内侧，然后是中距下关节和跟骨载距突。与距骨前面相接的是舟骨，与舟骨前面相接的是三个楔骨，由内向外依次为：内侧楔骨、中间楔骨和外侧楔骨。前面与内侧楔骨相接的是第一跖骨；与中间楔骨相接的是第二跖骨；与外侧楔骨相接的是第三跖骨；与跟骨前面相接的是骰骨；与骰骨前相接的是第四、第五跖骨。在中线位置有跗骨窦。跗骨窦位于前距下关节和后中距下关节之间，是一个圆锥形结构，开口向外。正常应该是以脂肪信号为主。跗骨窦内有血管、神经和两个韧带，最内侧有跟距骨间韧带，外侧有颈韧带。踝关节最外侧为腓骨下端，即外踝。

1.2 肌腱

踝关节的肌腱包括后面的屈肌腱和前面的伸肌腱。

踝关节MR矢状位扫描：后面从内侧开始，首先看到的是内踝。紧贴内踝骨后侧的是胫后肌腱。胫后肌起于胫骨外侧面、腓骨内侧面、骨间膜的后面和深筋膜，走行于小腿后肌间隔内，在内踝上面成为肌腱向下走行，在内踝下方变成水平方向，位于跟骨载距突的外上方，向前走行。胫后肌腱主要附着点是舟骨粗隆，并且分出肌腱束，分别止于三个楔骨、骰骨和第二、三、四跖骨底。由于胫后肌腱相对较粗，一般可以在两个相邻的层面上看到。趾长屈肌腱紧贴着胫后肌腱后下外侧。趾长屈肌起于胫骨后方，走行于胫后肌腱外侧，在踝关节水平变成肌腱，位于内踝的后方，与胫后肌腱有纤维间隔。趾长屈肌腱由三角韧带的下方转向前行，在足底与拇长屈肌腱交叉走向前外侧，止于远端趾骨底。在矢状位像，趾长屈肌腱一般只能在一个层面上看到，位于跟骨载距突的下外方，由此再向外侧可以看到胫后动脉、静脉以及神经。再向外开始看到跟骨载距突，紧贴在跟骨载距突后下面的是拇长屈肌腱。 拇长屈肌腱起于腓骨后面及骨间膜，走行于距骨后面及跟骨载距突的下方，在足底向前内走行，与趾长屈肌腱交叉，并位于其上方，止于拇趾远节趾骨底。在中线的位置可看到跟腱和足底腱膜。跟腱是由腓肠肌和比目鱼肌汇合而成，是身体中最粗大、最强的肌腱。是由致密纤维组成，在T1WI和T2WI上都呈黑色，粗细均匀，边缘锐利，横断面呈半月形，前面是凹陷的或平的。跟腱没有滑膜囊，由腱周组织包裹，止于跟骨，在与跟骨止点处可有一个滑囊，其内侧有时可见到一条非常细的1～2 mm粗的跖长肌腱。跟腱前方是一个三角形的脂肪垫(Kager's 脂肪垫)。

足底腱膜位于足底，分内、外两束，起于跟骨结节前下方，向前延伸。足底腱膜上方是足底肌肉，由内向外依次是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。

最外侧有腓骨长肌腱和腓骨短肌腱。腓骨长肌腱 起于腓骨上2/3外侧面，位于小腿外侧肌间隔，沿腓骨向下走行于 外踝后方，由腓侧副韧带固定于跟骨滑车突的下外方，然后在足底与腓骨短肌腱交叉转到内侧，向前走行，由外向内，紧贴于跟骨、跖骨、骰骨，止于第一跖骨底内侧和骰骨的外侧。腓骨短肌腱起于腓骨下2/3外侧面，沿腓骨长肌内侧下行。在外踝后面位于腓骨长肌腱的前方，前面紧贴外踝后面，向前走行于腓骨长肌腱的上方，止于第五跖骨底的外侧即第五跖骨粗隆。在矢状位图像上，应该能沿着腓骨长、短肌腱的近端向前看到止点处。

图5 踝关节矢状位像解剖：在中线的位置，可以看到后方的跟腱及其前方的Kager's脂肪垫,、距骨后突、跟骨前突和跗骨窦。跗骨窦内有颈韧带。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱

图6 踝关节矢状位像解剖：显示跗骨窦内主要含有脂肪。前外方有颈韧带。距骨后方有踝间后韧带(intermalleolus ligament)又称胫腓后韧带。腓骨长、短肌和比目鱼肌。足底开始看到小趾展肌。腓骨长肌腱位于骰骨的下方。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱，并开始看到趾短伸肌

图7 踝关节矢状位像解剖：外踝水平看到腓长、短肌腱。腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱的后外方及下方。外踝下端的前方有胫腓前韧带及其下方的距腓前韧带。足背后可以看到趾短伸肌

踝关节前面的肌腱由内向外依次是胫前肌腱、拇长屈肌腱、胫动脉、胫静脉、腓深神经、趾长屈肌腱。胫前肌腱起于胫骨上2/3外侧和内侧骨间膜，走行于前侧肌间隔内侧，通过踝前下韧带，止于内侧楔骨的下面和第一跖骨底。其外侧是拇长伸肌腱，起于腓骨前内侧，止于拇趾末节趾骨的背面。在拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间是胫前动脉、静脉和腓深神经。 最外面是趾长伸肌腱。起于胫骨外踝和腓骨的前面，常与第三腓骨肌一起走行于胫腓横韧带的下方，前行分成四束纤维，分别止于第2～5趾骨的中节和末节趾骨底。

2 MR轴位像(图8～12)：重点描述侧副韧带和肌腱

MR轴位像按照从上到下断层的顺序描述。

在下胫腓关节的水平将看到下胫腓前韧带和下胫腓后韧带，均由外踝向内上走行，止于胫骨前外和后外侧，轴位比较容易看到。由于这两个韧带比较小，而且斜向走行，需要在相邻的几个层面看其连续性，而且要结合冠状位像和矢状位像观察。踝关节后面正中是跟腱，跟腱位于后面皮下，横断面呈半月状，前面是平的或向内凹陷。跟腱的前面是拇长屈肌和拇长屈肌腱。肌肉位于外侧，肌腱位于内侧。拇长屈肌腱内侧是胫后动、静脉和胫神经，再向内侧是趾长屈肌腱。趾长屈肌腱的前内侧是胫后肌腱，在此水平，胫后肌腱较粗，一般是趾长屈肌腱的2倍。拇长屈肌肉的外侧是腓长短肌腱。在此层面，腓骨长肌已经完全变成肌腱，而腓骨短肌的远端肌肉仍可见到。在跟腱与拇长屈肌腱之间有一层相对较厚的脂肪，称Kager's脂肪垫。

图8 踝关节轴位像解剖：在下胫腓关节的水平将看到下胫腓前韧带和下胫腓后韧带，均由外踝向内上走行，止于胫骨前外和后外侧，由于这两个韧带比较小，而且斜向走行，需要在相邻的几个层面看其连续性。踝关节后面正中是跟腱，跟腱位于后面皮下，横断面呈半月状，前面是平或内凹陷。跟腱的前面是拇长屈肌和拇长屈肌腱，其前内侧是胫后动、静脉和胫神经。再向内侧是趾长屈肌腱和胫后肌腱。在此水平，胫后肌腱较粗，一般是趾长屈肌腱的两倍。在跟腱与拇长屈肌腱之间有一层相对较厚的脂肪，称Kager's 脂肪垫。拇长屈肌腱的外侧是腓长、短肌腱。在此层面，腓骨长肌已经完全变成肌腱，而腓骨短肌的远端肌肉仍可见到。踝关节前面由内向外是胫前肌腱、拇长伸肌腱、胫前动、静脉和腓深神经。最外侧为趾长屈肌腱

图9 踝关节轴位像解剖：在内踝下端水平将看到后面内外踝之间的胫腓后韧带又称踝间后韧带。腓骨短肌腱位于外踝的后方。拇长屈肌腱开始转向内侧。胫后动、静脉和胫神经位于胫后肌腱和趾长屈肌腱之间。踝关节前面由内向外是胫前肌腱、拇长伸肌腱、胫前动、静脉和腓深神经。最外侧为趾长屈肌腱

图10 踝关节轴位像解剖：在外踝下端水平可见到距腓前韧带和距腓后韧带。距腓前韧带相对较长、较细，外侧紧邻皮下脂肪，内侧可与关节液相邻。距腓后韧带相对较短、较粗。腓骨短肌腱紧贴外踝骨的后面，位于腓骨长肌腱的内侧。在此水平可看到跟腱在跟骨的附着点。紧贴跟腱内侧经常可以看到一个非常细的1～2 mm粗跖长肌腱。由此向前依次有拇长屈肌腱(紧贴距骨载距突下方)、胫后血管神经、趾长屈肌腱和胫后肌腱

图11 踝关节轴位像解剖：在舟骨粗隆水平，踝关节内侧可以看到胫后肌腱的止点。趾长屈肌转向内行，拇长屈肌直向前行。踝关节外侧有腓骨短肌腱在前，腓骨长肌腱在后。踝关节内侧跟骨前端与舟骨之间有跟舟跖侧韧带，又称弹簧韧带，成扇形从跟骨前下面延伸到舟骨内下面。前内侧可以看到胫前肌腱的止点

图12 踝关节轴位像解剖：再向下层在跟骨结节水平，将看到拇长屈肌与趾长屈肌交叉转向内侧，趾长屈肌与腓骨长肌交叉转向内侧。踝关节外侧有腓骨短肌腱在前，已接近其止点。腓骨长肌腱在后并转向内侧。LisFranc韧带是由内侧楔骨的外侧远端向外远端走行，止于第二跖骨的内侧基底

图13 踝关节冠状位像解剖：在后踝水平，可见位于中间的拇长屈肌，内侧是趾长屈肌腱和胫后肌腱，外侧是腓骨长肌和腓骨短肌腱。位于内外踝后方有踝间韧带。下方可见到足底肌肉，从内到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。拇展肌起于跟骨内侧结节。趾短屈肌起于跟骨结节，紧贴足底腱膜的上面。小趾展肌起于跟骨结节外侧突，位于足底的外缘

图14 踝关节冠状位像解剖：在内踝下端将看到内侧附韧带又称三角韧带。浅层由内踝到舟骨称胫舟韧带，由内踝到跟骨称胫跟韧带。深层由内踝到距骨内面，分为胫距前后韧带。屈拇长肌紧贴距骨载距突下方，趾长屈肌腱和胫后肌腱则位于距骨载距突的内上方。在外踝下端可见到距腓前韧带。腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱的上面。足底肌肉从内到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。位于趾短屈肌下方的是足底腱膜

图15 踝关节冠状位像解剖：在舟骨粗隆水平，内侧可以看到胫后肌腱接近其止点。趾长屈肌转向内走行于拇长屈肌键的上方。外侧有腓骨短肌腱接近止点，腓骨长肌腱转向内则位于骰骨的下方。踝关节背侧由内向外依次是胫前肌腱、拇长屈肌腱、胫动脉、胫静脉、腓深神经、趾长屈肌腱。这时可以看到足背侧的趾短伸肌

踝关节前面由内向外是胫骨前肌腱、拇长伸肌腱、胫前动、静脉和腓深神经。最外侧为趾长伸肌腱。 在内踝下端水平将看到内侧副韧带也称三角韧带。其分为深层和浅层。浅层由内踝到舟骨称胫舟韧带，由内踝到跟骨称胫跟韧带；深层由内踝到距骨内面，分为胫距前韧带和胫距后韧带。后面内外踝之间有胫腓后韧带又称踝间后韧带。 在外踝下端水平可见到距腓前韧带和距腓后韧带。距腓前韧带相对较长、较细，外侧紧邻皮下脂肪，内侧可与关节液相邻。距腓后韧带相对较短、较粗，其上方有胫腓后韧带，下方有跟腓韧带。在此水平，腓骨短肌变成为腓骨短肌腱，并紧贴外踝骨的后面，位于腓骨长肌腱的前面。此水平亦可看到跟腱在跟骨的附着点。紧贴跟腱内侧经常可以看到一个非常小的1～2 mm粗的跖长肌腱。由此向前依次有拇长屈肌腱(紧贴距骨载距突下方)、胫后血管神经、趾长屈肌腱和胫后肌腱。

图16 踝关节冠状位像解剖：在舟骨水平，将看到拇长屈肌与趾长屈肌交叉转向内侧，趾长屈肌与腓骨长肌交叉转向内侧。足底肌肉从内到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。位于趾短屈肌下方的是足底腱膜。足底方肌位于趾短屈肌的上方，有一层脂肪与趾短伸肌相隔

图17 踝关节冠状位像解剖：在跖楔关节水平，楔骨和跖骨排列成弓形，腓骨长肌腱已经接近其止点，位于内侧楔骨的下方。在足底，趾短屈肌已经部分变成肌腱，其上方是足底方肌，仍可见拇展肌和小趾展肌。足背侧可以看到拇短伸肌和趾短伸肌

在舟骨粗隆水平，踝关节内侧可以看到胫后肌腱的止点。趾长屈肌腱转向内行，拇长屈肌腱直向前行。踝关节外侧有腓骨短肌腱在前，腓骨长肌腱在后。跖侧跟骨前端与舟骨之间有跟舟跖侧韧带，又称弹簧韧带，呈扇形从跟骨前下面延伸到舟骨内下面。这条韧带是位于舟骨和拇长屈肌腱、趾长屈肌腱之间。胫前肌腱转向楔骨的内侧。LisFranc韧带是由内侧楔骨的外侧远端向前外方走行，止于第二跖骨的内侧基底。跟腓韧带位于腓骨长、短肌腱与跟骨外侧之间。由腓骨下端向后走行，与跟骨外侧骨皮平行，有时很难与跟骨外侧骨皮分开，可以是索状或扁平状。再向下层，在跟骨结节水平，将看到拇长屈肌腱与趾长屈肌腱交叉，转向内侧；趾长屈肌腱与腓骨长肌交叉转向外侧。腓骨短肌腱止于第五跖骨外侧基底。

3 MR冠状位像(图13～17)：重点描述足部的肌肉

MR冠状位像主要看下面一些结构，足底的肌肉、跟腓韧带、 三角韧带、距下关节、腓骨长、短肌腱的附着点、 胫前、胫后肌键的附着点、跖骨间韧带、足底腱膜的起点及终点。

内侧有内侧副韧带，浅层由内踝到舟骨称胫舟韧带，由内踝到跟骨称胫跟韧带；深层由内踝到距骨内面，分为胫距前后韧带 。

外侧有五条韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、下胫腓前韧带和后韧带以及跟腓韧带。外侧还有两条肌腱：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱。踝间后韧带位于外踝和后踝之间，前面由内向外依次是胫前肌腱、拇长伸肌腱、胫前动脉和静脉、腓深神经及趾长伸肌腱。 跟腓韧带是位于腓骨长、短肌腱与跟骨外侧之间。由腓骨下端向后行，与跟骨外侧骨皮平行，有时很难与跟骨外侧骨皮质分开。

肌肉分为背侧肌肉和跖侧肌肉。跖侧肌肉即足底肌肉分4层。在踝关节MRI通常应该看到1～3层。

第一层即最浅层，从内到外是拇趾肌、趾短屈肌和小趾展肌。拇展肌起于跟骨内侧结节，止于拇趾趾骨底。趾短屈肌起于跟骨结节，紧贴足底腱膜的上面远端，分成四束分别止于第2～5趾骨近端趾骨底。小趾展肌起于跟骨结节外侧突，位于足底的外缘，止于第五趾骨近节趾骨底的外侧。第二层有足底方肌、蚓状肌、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱及外侧足底血管。 足底方肌近端分内侧头和外侧头，起于跟骨的下面，跟骨结节的前方，止于趾长伸肌腱的舒张部。蚓状肌起源于趾长屈肌腱内侧，止于近节趾骨内侧。

第三层有拇短屈肌、拇收肌。拇短屈肌起于骰骨的下面，分两部分止于拇趾近节趾骨内侧和外侧。拇收肌有两个头，斜头起于第二、三、四跖骨，止于拇趾近节趾骨外侧； 横头起源于第二、三、四跖骨，止于拇趾近节趾骨外侧。

第四层有骨间肌，分背侧骨间肌和跖侧骨间肌。这些肌肉是远端的肌肉，在踝关节MIR上经常看不到，将在足的MIR上描述。足背侧的肌肉主要是拇短伸肌和趾短伸肌，这两个肌肉均起于跟骨的背侧。拇短伸肌止于拇趾的近节趾骨的近端；趾短伸肌止于第第二、三、四趾的中节趾骨。背侧肌肉相对简单，只有内侧的拇短伸肌和外侧的趾短伸肌。

（未完待续）