米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠676例临床探索

钟杨英 曾青莉 曹慧玲

以往米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠一般只限于妊娠50 d内的早期妊娠，对妊娠80～120 d的妊娠传统的终止妊娠的方法为宫腔插管后再采用钳刮方法，而该方法存在手术操作引起的感染、子宫穿孔、容易残留、出血量多等并发症，临床存在一定的风险性。本文旨在探索米非司酮配伍米索前列醇对妊娠80～120 d以内的妊娠终止的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自愿要求终止妊娠的676例健康妇女无用药禁忌证，尿妊娠试验阳性，B超诊断宫内妊娠，结合妇检，子宫大小与妊娠天数相符，676例患者年龄、孕产史一般特征比较差异无统计学意义(P＜0.05)，分两组，A组:妊娠＜50 d的401例，51～80 d的193例;B组:妊娠81～90 d的31例;90～110 d的29例，111～120 d的22例。

1.2 用药方法

1.2.1 A组594例，每天空腹2 h后口服米非司酮50mg，1次/d，连服3 d，总量150mg;于第4天晨起空腹单次口服米索前列醇0.6mg，来门诊观察，半个月后复查。

1.2.2 B组82例，米非司酮服法同上述A组，于第4天早晨来诊，空腹单次口服米索0.6mg;2 h后根据宫颈开大情况予以阴道后穹窿部分给药，如果宫口开大＜0.5cm，宫颈消毒后于阴道后穹窿部上米索前列醇0.2mg;2 h后再根据情况如果宫口开大＜1cm，再上米索前列醇0.2mg，阴道上药总量不超过0.4mg，密切观察8 h，如超过8 h后胎儿未娩出则行清宫或钳刮术，术后常规肌肉注射缩宫素10 U。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 A组:①完全流产:胎囊完全排出，阴道出血停止或仅有少量淡红色分泌物;②不全流产:宫腔内有残留组织，因出血多或出血时间长而清宫;③失败:用药1周内未排出胎囊，妊娠试验阳性，清宫时清出绒毛组织。

1.3.2 B组:①完全流产:用药后整个胎儿及胎盘排出;②不全流产:胎儿排出但部分胎盘或胎膜残留而需清宫;③失败:胎儿及胎盘未排出而需刮宫或钳刮等。

2 结果

2.1 A组:妊娠50 d内，完全流产率95.7%，51～80 d完全流产率93.3%，流产率与妊娠天数无关(P＞0.05)见表1。

表2 妊娠天数与疗效的关系(A组)(例)

2.2 B组:妊娠81～90 d完全流产率为96.8%，91～110 d完全流产率为75.9%，111～120 d完全流产率为72.7%。妊娠天数越少，完全流产率高，效果显著(P＜0.01)。见表2。

表2 妊娠天数与疗效的关系(B组)

3 讨论

3.1 米非司酮是一种合成类固醇，结构类似炔诺酮，具有抗孕酮特征，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠，同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进宫颈软化及子宫收缩，配伍米索前列醇更加发挥前列腺素的作用。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇对终止妊娠80 d以内的完全流产率为94.9%，且使用方便，不良反应小，痛苦小，效果满意。口服米非司酮和米索前列醇外加阴道上米索前列醇对于终止81～120 d以内妊娠的药流完全流产率为82.9%，其中妊娠在81～120 d的妊娠天数越小，药流完全流产效果越好，可能因胎儿胎囊与母体附着性小的缘故。对于中期妊娠引产者，与传统的终止中期妊娠实行钳刮术等比较，应用此法减少了手术操作的机会，痛苦小，且感染和子宫穿孔等并发症少;即使引产未成功再行钳刮术，宫颈软化好，宫颈扩张容易或不用扩张，减少了钳刮手术操作的困难;同时由于药物的子宫收缩作用，还能减少流产后的阴道流血量。

3.3 失败原因 有些原因尚待探索，分析原因可能与下列因素有关:①个体差异，对于某些人来说药物用量不足或维持时间不够，不能有效的拮抗靶器官(宫内膜)孕激素受体的作用，导致内源性前列腺素产生不足，子宫对外源性前列腺素敏感性降低，使子宫收缩强度不够;②子宫因素分析同国内报导原因相近，药流时子宫平滑肌较强收缩，宫颈内口及峡部应同步放松，妊娠产物才能顺利排出，如峡部不放松，内口紧闭，都会使胎囊在峡部滞留;③子宫解剖上异常，如子宫过度前后倾屈，炎性反应或手术造成的宫颈管盲端形成，或宫颈先天发育不良致弹性差，均会给胎囊排出造成障碍;④大月份的可能由于观察时间不够等。

总之，口服米非司酮配伍米索前列醇方案进行药流对于妊娠80 d以内的使用方便、安全、效果好值得大力推广。对于妊娠81～120 d的可能由于病例少，岂今为止尚未出现宫颈裂伤，胎盘早剥，强直宫缩及大流血等并发症，值得更深一步探讨。

［1］乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，1997:386.

［2］徐庸定.人类生育控制的新方法-抗孕激素抗孕药RU486.国外医学计划生育分册，1986，4:218.

［3］段云葵，阎素文，殷霞，等.药物流产胎囊滞留机理探讨与临床处理.中国实用妇科与产科杂志，1996，(12)5:309.