胃肠道间质瘤的CT相关误诊分析

许春苗 黎海亮 曲金荣

河南省肿瘤医院放射科，450003，郑州

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是消化道非上皮性肿瘤，从食管到肛门的消化道都可发生，以往常将其诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤。近年来，随着免疫组织化学、电镜和分子生物学等技术的发展和应用，对其认识有了进一步的明确，认为它是一组具有非定向性分化特征的间质肿瘤[1]。本文对23例与GISTs相关的误诊病例进行回顾性分析，总结术前诊断的经验，具体如下：

1 资料与方法

1.1 病例来源

收集河南省肿瘤医院2005年1月～2009年1月间23例与胃肠间质瘤相关患者的影像学资料。23例GISTs患者中，男13例，女10例，年龄37～75岁，平均58. 6岁，其中50岁以上16例。病程5天至1年。主要症状：腹部不适或疼痛10例，黑便和/或便血、呕血6例，上、下腹部肿块8例，进食哽噎、腰背疼痛、肛门坠胀各2例，间断发热1例。体检发现2例。其中10例伴不同程度贫血(初诊时血红蛋白58g/L～90g/L)。所有病例均经手术病理证实，术前均未进行任何化学和放射治疗。

1.2 仪器与方法

采用GE公司Lightspeed U ltra 32层螺旋CT扫描仪。扫描参数: 120kV, 200 mAs～260 mAs，层厚5.0 mm，pitch 0.969。术前23例均行腹部和/或盆腔螺旋CT平扫和双期增强扫描。禁食8h，口服清水500m l～800m l。根据患者自带CT图像显示的病变部位采取取仰卧或俯卧位，先行常规平扫，再使用高压注射器以3.0m l/s～4.0m l/s流率经肘静脉注入非离子对比剂(优维显或欧乃派克，300mgI/m l) 90m l～100m l，注入对比剂后于35s及65s各扫描一次，分别获得动脉期、门静脉期图像。

2 结果

根据肿物主体的位置

2.1 胃（11例）

腔内型：2例，肿物呈圆形、椭圆形及分叶状。均为单发肿物，直径均小于3cm，均匀明显强化，边界较清晰，密度均匀。其中1例术前诊断为胃底内生型良性GISTs，术后结果为胃底的神经纤维瘤，另一例术前误诊为胃窦内生型GISTs的肿物，术后结果为异位胰腺。

腔外型：5例，肿物呈圆形、椭圆形及分叶状。均为单发肿物，直径介于4cm～13cm之间，其中2例左侧上腹部肝左叶与胃间肿物术前诊断为胃底外生型GISTs，动脉期呈不均匀的异常强化，静脉期及延迟后强化程度下降，边界欠清，术后结果均为肝左叶外生型肝癌，2例胃与胰腺间肿物术前诊断为胰尾肿物，术后结果为胃底外生型GISTs，动脉期呈不均匀强化，静脉期延迟强化，呈椭圆形，边界欠清。1例位于左侧肾上腺区的肿物术前诊断为左侧肾上腺腺瘤，术后结果为胃底外生型GISTs，术中看见有一蒂与胃底相连，动脉期轻度不均匀强化，静脉期延迟强化，边界清晰，呈类圆形，边界清晰。

腔内-腔外型（哑铃型）：4例，肿物呈圆形、椭圆形及分叶状。均为单发肿物，直径介于5cm～12cm之间，均为突入于胃腔内的粘膜面出现，3例术前诊断为GISTs，术后结果为非何杰金氏淋巴瘤，动脉期强化不明显，密度均匀，壁均匀增厚，静脉期强化仍不明显，邻近腹腔内可见多发肿大的淋巴结，密度与强化方式与胃壁病变一致，另1例术前诊断为贲门癌，动脉期及静脉期均呈不均匀强化，形态欠规则，密度欠均，术后结果为GISTs。

2.2 小肠（4例）

空肠：4例，均为腔外型，肿物呈椭圆形及分叶状，均为单发肿物，直径介于3cm～15cm，2例体积较大，肿物内发生坏死，与空肠相通，术前诊断为胃肠间质瘤，术后结果为淋巴瘤，动脉期及静脉期均强化不明显，密度均匀，邻近腹腔内可见多发肿大的淋巴结（图1a，1b）。1例表现为囊实性肿块影，以囊性为主，内可见有钙化，术前误诊为畸胎瘤。另1例表现为腹腔巨大肿块，密度不均，术前诊断为软组织肉瘤，术后结果为空肠外生型间质瘤合并出血，动脉期呈不均匀强化，延迟强化，边界欠清。

2.3 直肠（3例）

直肠：3例，均为腔外型，肿物呈椭圆形，均为单发肿物，直径介于5cm～8cm。1例CT表现为囊性肿块，术前误诊为皮样囊肿，术后结果为GISTs，1例骶前肿物术前诊断为神经鞘瘤，术后结果为高度恶性G ISTs，动脉期呈不均匀强化，静脉期延迟强化，另1例术前诊断为直肠前壁GISTs，术后结果为子宫内膜异位症，动脉期及静脉期均强化欠均，部分实性病变延迟强化，呈囊实性改变，边界欠清。

2.4 腹膜后（5例）

图1a、1b为同一病例。CT示右下腹部一囊实性肿块影，内可见液气平，实性部分轻度均匀强化。术后病理为来源于小肠的NHL。腹腔内多发淋巴结肿大。图1c 右下腹部一囊实性软组织肿块影，内可见液气平，实性部分强化欠均，邻近腹腔内未见明确肿大的淋巴结，术后病理为来源于小肠的高度恶性的胃肠间质瘤。Fig. 1a,1b. for the sam e patient. CT show s a cyst-solid mass located in the righ t low er quadrant abdom en and air-fluid level in it. solid lesion is sligh tly homogenous enhancement.The pathology of the surgery is NHL of small bow el. Multip le lym ph nodes en largement in the intraperitoneal cavity.Fig. 1c CT show s a cyst-solid mass located in the righ t low er quad rant abdomenand air-fluid level in it. Solid lesion is heterogenous enhancement.M ultip le lym ph nodes en largem ent in the ad jacent intraperitoneal cavity. The pathology of the surgery is high malignant GISTS of small bow el.图2a 骶前可见一软组织肿块影，正常直肠未见显示，术后病理为来源于直肠的胃肠间质瘤。图2b 骶前一囊实性肿块影，直肠受压移位。直肠与肿块间的脂肪间隙存在。术后病理为神经鞘瘤Fig. 2a. A soft mass in front of the sacrum,the normal rectum cannot be seen.Fig. 2b. A cyst-solid m ass in front of the sacrum, the rectum is disp laced.The fat space lies betw een the rectum and the mass. The pathology of the surgery is schw annoma.

腹膜后胃肠道外5例，肿物呈椭圆形，体积均较大，直径介于6cm～20cm。术前均误诊，1例误诊为神经鞘瘤，另4例误诊为软组织肉瘤，误诊率为5/5，动脉期强化欠均，静脉期延迟强化，边界清晰。

3 讨论

间质瘤可发生于任何年龄，但多见于50岁以上的中老年人，男女无差别。GISTs可发生在从食管到直肠的消化道的任何部位，少数也可发生在消化道外，主要是网膜、肠系膜和后腹膜[2,3],也有发生于脾[4]、膀胱、尿道及会阴[5]的报道。因影像学表现多样化，发生部位多变，故容易误诊。

3.1 误诊分析

3.1.1 发生部位

胃的腔内型GISTs一般容易诊断，CT表现为突入于胃腔内的软组织肿块，密度均匀或欠均，本组两例误诊病例为少见病变，一例为胃底神经纤维瘤，一例为胃窦处的异位胰腺，单从CT表现无法与GISTs相鉴别。

左侧上腹部胃腔外型肿物容易误诊，本文2例左侧上腹部肝左叶与胃间肿物术前诊断为胃底外生型GISTs，术后结果为肝左叶外生型肝癌。肝左叶外生型肝癌表现为突入于腹腔内的软组织肿块，与胃无明确分界，容易误诊，经笔者对2例误诊病例的CT片再次分析发现，2例病灶虽然均为肝胃间肿物，难于鉴别来源，但于增强动脉期均发现肿物由肝动脉供血，异常强化，静脉期及延迟后强化程度下降，故笔者认为多期增强CT有利于肝胃间肿块的诊断。

1例左侧肾上腺区肿物术前诊断为左侧肾上腺腺瘤的病例，术后结果为胃底外生型GISTs，术中发现左侧肾上腺区肿物有一长蒂与胃相连，但由于少见，影像学表现不具备特征性，与胃相连的蒂不容易显示，故术前误诊。

2例术前诊断为胰尾病变的胃与胰腺间肿物，术后结果为胃底外生型GISTs，经笔者对2例误诊病例的CT片回顾性分析发现，误诊原因是周围脏器结构观察不仔细，虽然肿物位于胰尾区，但正常胰尾受压异位，与肿物分界欠清，故笔者认为误诊原因主要为诊断医生不够仔细，经验不足所致。

腹膜后GISTs，由于腹膜后空间大，肿瘤体积较小时患者无症状，故发现时肿瘤体积已较大，而且腹膜后肿物影像学表现无一定的特异性，故容易误诊。

1例骶前肿物术前诊断为神经鞘瘤，术后结果为来源于直肠的GISTs（图2a），经笔者误诊病例的CT片回顾性分析发现肿块与直肠间脂肪间隙消失，且向下延续至肛周，如果为神经鞘瘤，因为为良性病变，直肠为受压改变，脂肪间隙不会消失，且由于肛周间隙狭小，不会延续至肛周（图2b）。

1例术前诊断为直肠前壁GISTs，术后结果为子宫内膜异位症，术中发现异位至子宫直肠陷窝的病变呈软组织肿块影，侵及直肠前壁，异常强化，术前CT表现类似于直肠前壁GISTs，故误诊。但经笔者回顾性分析术前CT片发现，病变范围较广，与左侧附件区病变相融合，且密度混杂，内合并出血，增强各期内病变形态发生变化，故笔者认为这种特殊的影像学表现可以鉴别这两种病变。

3.1.2 密度

GISTs容易坏死囊变，特异性的CT表现为囊实性肿块，内可见大的液气平，与胃肠道相通（图1c）。如果肿物囊变坏死较重，未见液气平，不与胃肠道相通，容易误诊。本文1例小肠外生型GISTs表现为囊实性肿块影，以囊性为主，内可见有钙化，术前误诊为畸胎瘤。1例直肠外生型GISTsCT表现为囊性肿块，术前误诊为皮样囊肿。

GISTs与淋巴瘤均可表现为来源于胃肠道的囊实性肿块伴液气平，故二者不易鉴别，本文3例胃腔内外型肿物术前诊断为GISTs和2例小肠腔外型肿物术前诊断为胃肠间质瘤，术后结果为淋巴瘤。经笔者对误诊病例分析认为，淋巴瘤一般密度均较均匀，不易坏死，增强后强化不明显，环绕肠系膜上动脉构成所谓的“夹心饼”样改变[6]，邻近腹腔内及腹膜后常合并肿大的淋巴结，淋巴结的CT表现与原发病灶一致，而胃肠间质瘤合并淋巴结肿大的少见，容易坏死，强化不均且延迟强化。

肿瘤合并出血，本文1例小肠外生型GISTs表现为腹腔巨大肿块，密度不均，术前诊断为软组织肉瘤，术后结果为空肠外生型间质瘤合并出血。

3.1.3 形状

胃肠间质瘤一般表现为圆形、椭圆形及分叶状肿块，如果表现为胃肠壁不规则增厚且强化不均匀，容易误诊为胃癌及肠癌，本文1例来源于贲门的腔内外型GISTs术前误诊为贲门癌。

总之，笔者认为CT是GISTs检查和诊断的重要方法，HRCT尤其是多期增强CT能清晰地显示病变的细节和特征，提高病变的鉴别诊断能力。

Reference

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