胃间质瘤MDCT征象与临床病理对比分析

董军强 高剑波 张智栩 郭华 岳松伟潘元威

郑大一附院放射科, 450052, 郑州

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors， GISTs）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，多发生于胃肠道、网膜及肠系膜，其中60%～70%发生于胃[1]，胃间质瘤称为GSTs（gastric stromal tumors），本文收集了27例GSTs，分析其MDCT表现，并与临床病理对照，探讨CT诊断GSTs的价值。

1 材料与方法

1.1 资料

收集2009年3月至2010年2月间经病理及免疫组化证实的GSTs27例，回顾性分析其MDCT影像资料，男19例，女8例，年龄18～78岁，中位年龄55岁，50岁以上18例。临床症状：无症状体检发现4例，腹部不适17例，腹痛11例，扪及腹部包块8例，呕血2例，黑便4例。

1.2 扫描方法

所有病例应用GE Lightspeed 64排螺旋 CT进行平扫及三期动态增强扫描，扫描前15分钟肌注654-2 10m g并嘱患者口服温开水800m l～1000m l，扫描条件：电压120Kv，电流为自动m A控制，准直器宽度0.625mm，重建间隔0.625mm，螺距为1，对比剂为碘海醇(350m g I/m l)，经肘静脉注射，速率为4m l/s,总量为70m l～100m l，扫描时相动脉期为23s～26s，静脉期65s，延迟期120s～300s，数据传输至ADW 4.3工作站进行后处理，采用多平面重建（MPR，multiplanar reformatted），层厚一般为5mm，重建包括横断位、冠状位、矢状位及斜位。

1.3 图像分析

由多名高年资诊断医师对肿瘤进行定位定性分析，包括起源、大小、边缘、密度变化、强化程度、周围组织毗邻关系、有无转移等。

1.4 诊断标准

参照文献[2-5]将GSTs良恶判断标准分为良性、潜在恶性及恶性。恶性指标：⑴肿瘤具有浸润性，与周围结构分界不清，⑵出现远隔脏器转移。潜在恶性指标：⑴肿瘤直径>55mm，⑵表面溃疡，⑶肿瘤有坏死。当肿瘤具备一项恶性指标，或两项潜在恶性指标时则为恶性；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性；没有上述指标时为良性。

1.5 病理结果判定

按照病理标准，由专业病理医师根据肉眼观察、显微镜观察及免疫组化测定，对GSTs起源、良恶性做出诊断。

2 结果

表1 27例GSTs CT征象与病理结果对照Tab le1 Com parision of CT signs and pathological results of 27 GSTs

图A、B为同一患者，病理结果为良性胃间质瘤，图A：平扫见胃大弯侧类圆形肿块，突向腔内，表面见低密度溃疡，图B为增强动脉期图像，呈明显均匀强化，大小约为26mm×31mm。Figu re A，B is the sam e pa tien t，path o log ica l resu lt：benign GST， Figure A：it show s a round shape mass with the surface u lcer proturding to the gastric cavity on the w all of greater curvature of the stom ach in p lain CT scan. Figure B：A rterious phase：it show s a mass with obvious homogeneous enhancem ent and its size is 26mm×31mm.图C、D为同一患者，恶性胃间质瘤，图C为增强动脉期，胃腔外生长肿块呈明显不均匀强化，周边为著，中心见低密度坏死影，图D为静脉期冠状位重建，肿块实性部分强化明显较均匀，坏死区不强化。Figu re C，D is the sam e patien t，path o log ica l result：malignant GST， Figure C：A rterious phase：it show s a ex tra lum inal grow th mass with obvious nonhomogeneous enhancement，enhancem ent of the margin is m ore obvious，low density is necrosis in the center of mass， Figure D：Venous phase and coronal section reconstruction.the solid part of mass is significantly and homogeneously enhanced，there is no enhancem ent in necrosis field.

2.1 病理及免疫组化结果

穿刺7例，手术22例，其中穿刺后手术2例，良性5例，潜在恶性13例，恶性9例，手术者检出淋巴结共35个，未见转移。免疫组化：CD117（+）18例，CD117(±)7例，CD117(-)2例，CD34（+）17例，CD34(±)9例，CD34(-)1例。

图E-G为同一患者的增强轴位及冠状位、矢状位重建图像，较大肿块呈腔内外生长，实性部分强化明显，坏死区不强化，图H与图E-G为同一患者，病理结果（H E×200）：恶性胃间质瘤。Figure E-G is the same patient with ax ial，coronal and saggital post-con trast im aging，it show s a intra-ex tra-lum inal grow th big mass with obvious enhancem ent in solid region and no enhancem ent in necrosis field. Figure H is the sam e patient with figu re E-G， p a th o log ica l resu lt（H E×200）：malignant GST.

2.2 CT结果部位

生长于胃底9例，胃体12例，胃窦5例，食管下端及贲门1例。大小：肿瘤最大者220mm×150mm×130mm，最小者直径约为26mm×31mm(图A、B)，平均直径约为57mm。生长方式：向胃腔外生长者11例，胃腔内生长9例，腔内外生长7例。表面溃疡13例，中心坏死21例。增强结果：均匀较明显强化4例，不均匀强化23例，发现胃小弯侧肿大淋巴结，考虑转移1例，肝脏多发低密度影，环形强化考虑转移2例，骨多发骨质破坏，考虑转移1例。

2.3 27例间质瘤CT正确定位诊断26例，准确率为96.3%，其中一例位于小网膜囊，CT错误诊断为腹膜后肿瘤，定性诊断21例，准确率为77.8%，错误诊断为胃癌2例，胃淋巴瘤1例，腹腔转移瘤2例，腹膜后肿瘤1例，分级诊断正确16例，准确率为59.3%。

2.4 CT诊断结果与病理结果对照（见表1）

表1中数据结果显示：肿瘤大小方面，7例直径<55mm的GSTs中良性居多，5例为良性，2例为潜在恶性，而20例直径≥55mm的GSTs中恶性居多，良性0例，潜在恶性11例，恶性9例，肿瘤生长方式方面，腔内生长者9例，其中良性4例，潜在恶性3例，恶性2例，腔外生长者11例，其中良性仅1例，潜在恶性7例，恶性3例，腔内外生长者7例，均为恶性，其中潜在恶性3例，恶性4例，肿瘤内部有坏死征象者以恶性较多(图C、D)，良性仅1例，潜在恶性及恶性分别为12例和8例，肿瘤无坏死者6例，其中4例为良性，边界清晰者也以良性居多，7例边界清晰者5例为良性，恶性肿瘤多边界模糊，20例边界不清者潜在恶性及恶性者分别为11例和9例，强化特征方面，良性肿瘤多均匀强化，4例均匀强化者均为良性，而恶性肿瘤多不均匀强化(图E-H)，23例不均匀强化者良性仅1例，潜在恶性及恶性分别为13例和9例。

3 讨论

3.1 GSTs的病理学特点

80年代前，间质瘤病理学上常被误诊为平滑肌源性或神经源性肿瘤，但随着免疫组化及电镜技术的发展，研究者起初发现间质瘤是起源于一种具有多分化潜能干细胞（cajal细胞）的肿瘤，于是在1983年M azur和Clark首先提出了“胃肠间质瘤(GIST) ”的概念[6]，现多数人认为GISTs起源于一种具有多向分化潜能的间质干细胞。胃肠道间质瘤常发生于50岁以上中老年人，60%～70%发生于胃，20%～30%发生于小肠、食管、网膜等其他部位的发生率约10%[7]。生长特点：良性GSTs主要呈膨胀性生长，潜在恶性及恶性GSTs呈侵袭性生长，边界不清，向腔内生长者多为良性，边界清，坏死少见，向腔外生长者恶性者居多，周围组织受侵常见，而且多见出血坏死，孙勇一组43例GISTs结果显示：呈现腔内/外生长的胃间质瘤，更加倾向于恶性，恶性程度方面腔内/外型>腔外型>腔内型[8]。本组结果亦显示跨胃壁生长及胃外生长者恶性程度较高，18例中17例为恶性或潜在恶性。临床症状：常见腹部包块、腹部不适及消化道出血。大体病理上，良性GSTs多为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，体积多较小，边界清楚，肿瘤切面灰白，呈编织状，质硬韧，少见出血或坏死灶。恶性GSTs体积多较大，形状差异较大，边界欠清，切面呈灰白色或呈鱼肉状，较大的肿瘤内可见明显的粘液样变、出血坏死、囊性变[9]，显微镜下GISTs由上皮样细胞和梭形细胞组成，排列方式较复杂，上皮样细胞占优势时称上皮样间质瘤，梭形细胞成分为主时称梭形细胞间质瘤，两种比例大致相同时称混合型间质瘤。免疫组化特点：GISTs来源的间质干细胞属于髓细胞样干细胞，含有c-kit原癌基因，其CD117 和CD34 呈阳性表达，研究表明CD117和CD34为GISTs重要标志物。81%～100%的GISTs CD117呈弥漫性表达，而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117。56%～82%的GISTs肿瘤细胞中，CD34呈弥漫阳性表达，并且良性的GISTs的CD34表达较高，联合检测CD117和CD34的表达对本病的诊断有较高的价值[10]，其它免疫标记物如destin、S-100、nestin、NSE等，有利于了解GISTs细胞的分化方向及鉴别诊断。本组27例中CD117阳性、局灶阳性或倾向阳性者达25例，仅有2例阴性，但CD34均为阳性，其它免疫组化指标均为阴性，故此亦给出了GSTs的诊断，27例中CD34阳性、局灶阳性或倾向阳性者达26例，仅有1例阴性，结合CD117阳性结果，也诊断为GST。

3.2 GSTs的CT征象

3.2.1 GSTs的大小

本组中GSTs最大者220mm×150mm×130mm，最小者直径约为26mm×31mm，平均直径约为57mm，大小在55mm以下的GSTs有7例，其中良性5例，潜在恶性2例，大小在55mm以上的GSTs有20例，其中良性0例，潜在恶性11例，恶性9例，恶性肿瘤共计22例，55mm以上的恶性肿瘤占90.9%，本组结果显示肿瘤大小是判断良恶性的一个重要指标，K ima[11]等也认为肿瘤大小是影像学评价其良恶性程度的最可靠征象。

3.2.2 GSTs的形态及生长方式

肿瘤的形态决定于肿瘤的生长方式，而肿瘤的生长方式决定于其良恶性，良性肿瘤生长缓慢，一般多为膨胀性生长，有包膜，呈类圆形，密度均匀，周围组织呈现受压移位改变，而恶性肿瘤多为侵袭性生长，生长迅速，形态不规则，常见分叶征、毛刺征，中心组织因生长迅速而营养不足，导致缺血坏死、囊变、粘液样变等，周围组织结构常呈受侵犯改变，本组中发现表面溃疡者13例，中心坏死者21例，恶性GSTs为20例（20/21），且坏死者直径大多在50mm以上，因此认为中心坏死对诊断GSTs的良恶性有一定意义。本组中胃腔内生长者9例，基本征象为胃腔内圆形或椭圆形肿块，边界光滑，与胃壁间夹角为锐角，垂直于胃壁向腔内生长，直径55mm以上3例，55mm以下6例，表面溃疡者3例，跨胃壁生长者7例，基本征象为胃腔内外均可见软组织肿块影，有分叶，腔内小，腔外大，跨胃壁处狭窄，呈“8”字形，垂直于胃壁向腔内外生长，直径均大于55mm，胃腔外生长者11例，基本征象为胃腔外圆形或椭圆形、不规则形肿块，边界光滑或不光滑，与胃壁间夹角为锐角，亦垂直于胃壁向腔外生长，较大者判断起源困难，对于此三种肿瘤生长方式，冠状位重建及肿块切线位的斜位重建有助于判断肿块与胃壁的关系。

3.2.3 GSTs的强化特征

应用MDCT多期扫描，可得到肿块的动态血供情况，动脉期血供丰富者可以看到肿瘤血管，部分可见肿瘤的供血动脉起源，应用三维重建显示更加清晰，可为临床手术或介入治疗提供血供情况，多期对比可以显示肿块的血供变化情况，静脉期或延迟期显示肿瘤与周围组织关系更清晰。良性GSTs一般多为较均匀一致的中等程度强化，本组中4例强化均匀者均为良性，强化程度变化不大。恶性或潜在恶性GSTs因肿瘤成分不同及生长速度的差异，导致强化多为不均匀强化，常见索条状、结节状、辐辏状强化，强化程度从轻微至明显强化，胃腔外生长者可见肿块起源处胃壁增厚并明显强化，呈粘膜线征，有助于GSTs起源诊断。本组中不均匀强化23例，明显强化者3例，中等程度不均匀强化20例，其中1例为良性，22例为恶性及潜在恶性，因此认为不均匀强化可以作为诊断恶性GSTs的征象之一。另外增强扫描亦可发现平扫未能发现的转移灶，肝转移多呈环形强化。

3.2.4 GSTs的鉴别诊断

GSTs的CT表现具有一定的特征性，但有些不典型病例，需与其它肿瘤相鉴别[12]：（1）胃癌：起源于上皮组织，常见粘膜破坏中断，溃疡形成，呈沿胃壁生长特性，局部侵犯及淋巴结转移常见，增强呈明显强化且延迟强化较有特征性，可与GSTs鉴别。（2）胃淋巴瘤：CT显示胃壁均匀弥漫性增厚，有沿胃壁蔓延生长特性，呈均匀中等程度强化，胃粘膜保持完整，坏死少见，常见胃周淋巴结肿大，而GSTs多呈垂直胃壁生长趋势，且有局部胃粘膜明显强化的粘膜线征。（3）平滑肌源性和神经源性肿瘤： 两者均起源于具有多分化潜能的间质干细胞，因此CT表现与GSTs极为相似，鉴别困难，确诊依靠病理学结合免疫组化检查[13,14]，在其他免疫组化指标不支持GSTs诊断时，S-100阳性有助于诊断神经鞘瘤，SM A阳性有助于诊断平滑肌瘤，笔者收集了34例CT诊断为GSTs的患者，追踪病理结果显示有2例为神经鞘瘤、1例为平滑肌瘤，回顾分析CT图像，依然不能做出正确诊断。

3.2.5 GSTs良恶性的判定

有关GSTs良恶性的判定，研究及文献报道众多，判断良恶性的指标及标准常见有：恶性指标：①远处转移；②侵犯邻近器官；③核分裂>10个/50HPF；④肿瘤浸润肌层。潜在恶性指标：①GSTs>55mm；②肿瘤中心坏死明显；③核异型性明显；④瘤细胞密度大，生长活跃。但始终没有任何一个标准能够完全准确地区分良恶性，原因在于GSTs本身就是多潜能未定向发展的肿瘤，从良性至明显恶性均可出现，且为动态发展过程，文献[15]报道显示良性间质瘤术后随访有发现转移征象，近年更多学者认为GIST基本都具有潜在的恶性，只是程度不同而已，应用低危状态来代替良性更确切。以往多认为间质瘤良性居多，但研究显示恶性多于良性，本组结果显示恶性GSTs22例（22/27），达81.48%，因此笔者认为GSTs应以恶性肿瘤来对待，即使病理结果为良性，亦应定期随访复查。

总之，GSTs的CT表现具有一定的特征性，比如垂直于胃壁生长、表面溃疡、坏死后并与胃腔相通等特征，结合M DCT的多平面重建，可以做出较为明确的定位、定性诊断及良恶性判定，但CT对GSTs的一些不典型病例，诊断准确性有待进一步提高。

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