腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术的临床分析

梁冲 劳景茂 何文海 黄莹莹

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是当今普通外科最常见的微创手术方式，目前在国内已广泛开展。随着人民生活水平的提高和医疗条件的改善，由于LC损伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点而被越来越多的患者接受，但遇见胆囊三角与周围组织粘连严重或解剖变异，胆管损伤，难以控制的出血时，手术难度和术后并发症发生率增加，为减少术后并发症，降低损伤率，常中转行开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy，OC)。现分析我院2005年12月至2009年12月收治的943例LC患者的临床资料，通过对其中转开腹的病例进行分析，探讨LC中转开腹原因及防治措施。

1 资料与方法

笔者所在医院2005年12月至2009年12月共收治LC手术患者943例。其中男312例，女631例;平均49岁(18～82岁)。年龄超过80岁4例。具体年龄分布详见表1。

表1 943例LC患者年龄分布

本组共有943例患者，LC中转开腹35例，中转开腹率3.71%。男14例(1.48%)，女21例(2.23%)。中转开腹手术原因及手术方式，见表2。

2 结果

35例中转开腹手术持续时间45～250min，平均115min，住院时间7～20d，平均15d。本组所有患者恢复顺利，痊愈出院。开腹手术均放置橡皮管或T管引流，其中1例术后再次出现胆漏，经保守治疗后好转出院;2例胆管损伤患者术后6个月经造影后拔除T管，未出现胆道感染、黄疸及胆道狭窄等并发症，其余开腹手术行T管引流患者，3周后造影拔除T管，无并发症出现。

表2 35例LC患者中转开腹手术方式

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、恢复快的特点，已在临床上广泛开展［1］。手术前的检查包括B超等难以确定胆囊周围的情况，因此难以在术前确定是否中转开腹。术前需根据患者症状轻重、胆囊壁厚度、胆囊颈部有无结石嵌顿等情况，大致了解手术的难度，做好开腹手术的准备;对于炎症较重的病例，可于术前准备超声刀在术中做分离用，以保证手术的顺利进行。必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的重要手段［2］。

2.1 LC中转开腹手术原因 中转开腹的原因主要是由于胆囊反复炎症及胆囊颈部结石或嵌顿导致粘连广泛、致密，增加了手术难度和风险［3］。蔡秀军等通过资料统计分析，中转开腹率为5.75%，胆囊三角区粘连致密，炎性水肿或解剖不清导致胆囊三角解剖困难是中转开腹的首要原因(占33.2%)［4］。我院中转开腹率为3.71%，各种急慢性炎性反应使胆囊三角及胆囊周围严重粘连(占54.2%)，也是中转开腹的主要原因，其余依次为Mirizzi综合征(14.2%)、术中难以控制的出血(8.57%)、胆管损伤(3.8%)。①急性胆囊炎胆囊三角区炎性反应粘连、水肿增厚严重，解剖易出血，反复发作急性炎性反应的慢性胆囊炎胆囊三角区炎性反应浸润，纤维化严重，组织粘连致密，甚至呈“冰冻样”粘连，解剖极为困难，糖尿病患者胆囊收缩功能降低，胆汁淤积，易发生胆囊结石和胆管炎性反应及与周围组织粘连，使胆囊三角解剖不清。本组多数病例均因上述原因被迫中转开腹切除胆囊;②术前合并肝功能异常，术中发现胆总管异常扩张、胆囊管过粗、胆囊内结石小，本组1病例术中中转开腹切除胆囊，并行胆总管探查术、T管引流术，防止了结石残留于胆管;③术中难以控制的出血主要发生在胆囊床和胆囊三角区，胆囊床电凝止血失败，开腹缝扎止血成功，胆囊三角区出血使三角区结构关系不能得到良好的显露，强迫开腹手术切除胆囊;④胆管损伤是LC最危险的并发症，也是开展LC以来最沉重的教训，均发生在开展LC的初期。本组1例将胆总管误认为胆囊管而切断，然后向上分离时又将肝总管上钛夹切断，导致胆管节段性缺损，成为LC的所谓“典型胆管损伤”，另外2例将粘连并行在一起的胆总管和胆囊管误认为胆囊管而切断，致肝总管横断伤，均开腹行胆管对端吻合，2例因胆管狭窄再次行狭窄修复术，痊愈;还有1例在胆囊三角区使用电钩不当，电钩过于靠近肝门部，致胆管穿孔，中转开腹行肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合，术后胆漏1个月余，痊愈;⑤肠管损伤均发生在开展LC的初期，术者经验不足，其中1例在分离胆囊与十二指肠粘连时，电凝灼穿十二指肠，开腹行胆囊切除术、十二指肠造瘘，术后4周拔管，痊愈出院;另1例在从脐部戳孔取出胆囊时，胆囊结石过多，不能完整取出，遂切开露在脐外的胆囊颈部取胆囊结石，取石过程中，戳穿胆囊壁误伤空肠壁，开腹行空肠壁破裂修复术，痊愈。

2.2 科学对待中转开腹 在适当拓宽LC适应证的同时，科学对待LC中转开腹问题。中转开腹绝对不能视为腹腔镜手术的失败，如果一味追求所谓腹腔镜手术的“成功”，对即将可能发生更严重的并发证视而不见，那就有可能给患者带来灾难性的后果。审时度势，适时果断中转开腹，是保证患者安全和手术质量的重要措施。腹腔镜有其优势，但必须正视腹腔镜技术的局限性，如触觉效应的丧失、二维视野的缺陷，遇有困难病例及时转为开腹手术，确保患者的手术能够一次获得成功，是避免胆管损伤等严重并发症的明智之举。笔者认为中转开腹指征有:各种原因导致胆囊三角区的处理困难，术中出血难以控制，胆囊与消化道形成内瘘，不能除外肝外胆管损伤，肝外胆管解剖变异或难以辨别，胆总管结石或异常扩张。

2.3 降低LC中转开腹措施

2.3.1 提高术者的技术水平 手术成功与否，中转开腹率的高低与术者操作技术的熟练程度密切相关，也与助手能在各种不同的复杂局面下的良好配合相关。LC手术并发症的发生率随着术者的技术水平提高和经验丰富而降低。对此笔者深有体会，本组病例提及的并发症和高中转开腹率绝大多数发生在开展LC的早期，随着大量的观摩、反复的训练，训练准确无误的空间判断力、训练脑、眼、手、足高度协调能力，并发症发生率和中转开腹率大为下降。

2.3.2 认真分析局部病变程度 术前对病变进行仔细评估的目的在于减少并发症，提高安全性。对比分析多次B超结果，如了解胆囊壁的厚度、胆管有无扩张、有无继发胆管结石尽可能地评估出显露胆囊三角区结构的难易程度、胆囊周围粘连程度、胆囊是否萎缩、结石是否嵌顿、中转开腹的可能性做到术前心中有数，术中沉着应对。笔者倾向认为有下列情况者行LC手术难度相对较大:病程长、反复急性发作疼痛同时伴有发热、血像升高、胆囊壁增厚达0.5cm以上、胆囊颈部结石嵌顿、伴有胆总管扩张者。此时可先行保守治疗，择期选择LC手术或直接开腹手术。

2.3.3 防止胆道损伤的体会 将胆总管、肝总管误认为胆囊管是造成胆管损伤的最常见原因。造成胆管损伤的高危局部因素，如Calot三角区有炎性反应、纤维性粘连、胆囊管过短胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管与胆总管并行包在纤维鞘内。加之LC术中二维视野的缺陷和“触觉丧失”效应，以及当胆囊管过短时对胆囊的过度牵引，易致胆总管成角，从而使得胆囊管被误认。为了确认胆囊的真实性，需要在充分敞开Calot三角区的基础上，环状解剖出壶腹部的内上侧、前侧和后下侧以多角度确认胆囊管-壶腹交界部。熟悉各种胆道变异至关重要，再结合术中经胆囊管胆道造影可明确胆管走形，以免严重损伤，如胆管横断。胆囊三角解剖时以冷分离为主，即分离钳分离，吸引器分离，超声刀分离。减少电凝钩的使用，可降低胆管损伤。可见，单纯追求降低中转开腹率是不现实的，也是不明智的，而降低被动中转开腹率，在发生严重并发症前适时主动中转开腹则应是术者所追求的［5，6］。

2.3.4 中转开腹的价值 中转开腹不能简单化为腹腔镜手术的失败，相反，一时追求所谓的“成功”往往使“微创”变为“巨创”，发生严重并发症［7］，给患者带来更大的痛苦。所以术中根据具体情况，适时果断的中转开腹是避免严重并发症的明智之举，更是衡量一个腹腔镜手术医生是否成熟的标准

［1］祝义军，宛泉龙，卢平，等.瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用.微创医学，2007，2(4):26-267.

［2］劳景茂，梁冲，何文海，等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析.微创医学，2008，3(3):201-203.

［3］黄建民，左武，杨水根，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析.江西医药，2009，44(3):228-229.

［4］蔡秀军，周振旭，陈继达，等.单中心腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.肝胆胰外科杂志，2006，18(1):40.

［5］张伟杰，李界明，吴胜，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹156例临床分析.肝胆胰外科杂志，2007，19(5):279-280.

［6］李志贵，腾安宝，陈炯，等.开腹胆囊切除术中意外损伤的紧急处理.中国临床保健杂志，2007，10(4):383-384.

［7］韩文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防与处理(附1 例报道).安徽医药，2008，12(10):933-934.