软硅胶管在泪小管断裂吻合术中的临床应用

彭 涛 邓德勇 谢美娜

眼睑内眦部的裂伤是临床上常见的眼外伤，常合并有泪小管的断裂〔1〕，其中以下泪小管断裂最为常见〔2〕，泪小管断裂的患者，需要及时行泪小管断裂吻合术治疗，否则易导致患者终身溢泪〔3〕。而术中泪小管支撑物的选择及留置方式可以影响手术的效果。我院收治的下泪小管断裂患者，选择了留置软硅胶管，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

观察病例均来自2005年3月～2008年5月就诊于我院眼科的病人。共45例（45眼），均为下泪小管断裂。自受伤至就诊最短时间0.5小时，最长28小时，平均8小时；年龄最大者72岁，最小者8岁，平均 45岁；男 32例（32眼），女 13例（13 眼）；右侧24眼，左21眼。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式：除3例14岁以下患者采用基础麻醉+眶下神经及滑车神经阻滞麻醉外，其余患者均行眶下神经+滑车神经阻滞麻醉。术前所有患者伤侧鼻腔先以1%麻黄素及2%丁卡因喷鼻。

1.2.2 手术方式：显微镜下寻找鼻侧泪小管断端，找到断端后，从术眼上泪小点行泪道探通，扩张上泪小点，将带有记忆引导针芯的引导针（张敬先教授提供，图1）按上泪小点→上泪小管→泪总管→泪囊→鼻泪管顺序插入鼻腔，将引导针芯自引导针送入鼻腔，部分患者针芯可自动穿出鼻前庭，对于部分不能自行穿出鼻前庭者，可用“？”形钩自鼻腔钩出针芯，4#线放入针芯之间，丝线上涂氧氟沙星眼膏，回抽针芯及引导针并将线随引导针按相反顺序从鼻腔拉出到上泪小点，同法扩张下泪小点，按下泪小点→下泪小管→颞侧断端→鼻侧断端→泪总管→泪囊→鼻泪管顺序插入鼻腔，将丝线从鼻腔拉出到下泪小点，将下泪小管之丝线鼻腔端和硅胶管结扎，硅胶管涂眼膏，逆泪道从鼻腔拉出至下泪小点，剪断丝线，将上泪小点丝线和硅胶管结扎，硅胶管涂眼膏，抽上泪小管鼻腔端留置丝线，将硅胶管从上泪小点拖出至鼻腔，6-0薇桥线于下泪小管断端管壁留置三针，稍抽紧硅胶管，降低断裂泪小管周边软组织张力，结扎留置缝线，6-0薇桥线间断缝合皮下组织及皮肤，硅胶管鼻腔端打结，保留长度以不露出鼻翼为宜。

1.3 术后处理

硅胶管留置3个月，全身给予抗生素3天预防感染，成人给予地塞米松10mg/天，儿童给予地塞米松2.5～5mg/天，共3天，术眼给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，伤眼侧鼻腔给予麻黄素喷鼻，术后1周开始行泪道冲洗，1次/周，共4次，然后1次/半月，共4次，泪道冲洗时均活动留置软硅胶管。拔管后行泪道冲洗，1次/周，共4次。拔管第1周给予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/天）点眼。

1.4 疗效标准

治愈：拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅；好转：拔管后少量溢泪，泪道冲洗通而不畅；未愈：拔管后溢泪，泪道冲洗不畅。

2 结果

所有患者均随访半年至2年，其中43例治愈，1例好转，1例未愈。所有患者均无眼睑内外翻，无明显泪点豁裂，无留置导管脱落。

3 讨论

泪小管（特别是下泪小管）断裂需要及时行断端吻合术治疗，泪小管支撑物的选择及留置方式对患者治愈率有重要的影响。硅胶管是目前术中用来支撑吻合口、防止其粘连阻塞的理想材料〔4〕。一般的做法是选择硬麻导管，将硬麻导管的一端插入受伤的泪小管中，另一端从泪点引出，固定在鼻根部周围的皮肤上〔5〕。硬麻导管的缺点是：①由于导管较硬，弹性较大，随时间延长，长期压迫泪点而发生豁裂，下泪点及其近端撕裂的并发症增多〔6〕；②由于硬麻导管固定点离泪点较远，导管的外露部分较多，影响患者容貌，年轻患者无法接受，难以维持3个月；③泪小管中的硬麻导管活动度大，容易不慎被手或眼镜拉掉，或自行脱出，有时无法再插入，使吻合口粘连，手术失败；④由于导管向眼外引出固定的位置在泪点前上方，容易使泪点（特别是下泪点）被导管牵引向外上方翻出，术后3个月拔除导管，疤痕重建已完成，泪点不能完全回复到生理位置而外翻，即使泪小管冲洗通畅，很多患者仍然诉溢泪〔7〕。我们目前使用的线形无菌泪道引流管，其优点如下：①质软，可以完全顺应泪道生理，依弧度放置，使泪点紧贴泪湖，维持了泪点的生理位置，使其在术后发挥正常的作用，避免了泪点豁裂及内外翻。②直径适中：泪小管内径约0.3~0.5mm，可扩大至1.5mm，我们使用的硅胶管外径为0.65mm，直径较泪小管直径稍大，可以起到支撑作用，拔出硅胶管后不会导致泪小管狭窄。因为上述优点，基本可以避免前述硬麻导管的缺点。

泪小管支撑物的固定也是一个影响手术效果的重要因素。常规的有如硬麻导管的胶布固定，泪阜的缝合固定〔8〕等，影响患者外观，且均容易脱落，影响患者工作及生活，年轻患者无法接受长期固定，同时常规固定方法均无法活动留置导管。我们在术中将软硅胶管固定在鼻腔，仅上下泪小点之间有约3.0mm硅胶管暴露在外，因硅胶管为白色，基本不影响患者容貌（图2），患者术后在眼睑伤口愈合后可自由活动，不影响患者生活和工作。同时因为硅胶管环形闭合，导管可以自由活动，不必担心硅胶管滑脱，我们在行泪道冲洗时可以活动导管，降低泪小管吻合处疤痕的增生。我们术后全身及局部使用皮质类固醇，减少了炎症反应，抑制成纤维细胞增生，减少胶原纤维和疤痕形成，亦是提高手术成功率一个方面。

我们的体会，该手术需注意以下几点：①如何将引导针芯顺利从鼻泪管引出至鼻前庭。我们目前使用的引导针为中空，前端后约5mm有一开口，记忆针芯可从开口穿出，引导针芯在穿出探针后其前端自动变为钩形。在行泪道探通后将导丝经探针开口送出，针芯可自动出鼻前庭。引导针芯为双股，在出鼻前庭后可以将丝线穿入导丝之间，顺利将丝线从鼻腔经泪道引出到上或下泪点。在该过程中，对于一些有解剖异常的患者，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者〔9〕，导丝很难自行出鼻前庭，导致手术时间延长，增加病人痛苦。我们在术前给予伤眼侧鼻腔喷麻黄素及丁卡因，麻黄素可以收缩鼻腔，利于引导针芯顺利出鼻前庭，同时给予丁卡因麻醉鼻腔，减轻患者痛苦。对于仍无法自行出鼻腔的患者，术中可调整引导针开口方向，改变记忆导丝出探针后的方向，同时配合使用“？”钩进入鼻腔，均可顺利将引导针芯引出鼻前庭。我们经过调整，有42例针芯顺利自动出鼻前庭，3例鼻中隔严重偏曲者及1例下鼻甲肥大者，针芯无法自动出鼻前庭，使用“？”钩钩出记忆针芯。2.鼻侧泪小管断端的寻找，我们一般选择在显微镜下直视寻找断端〔10〕，根据泪小管的解剖仔细寻找，对于难找的泪小管，可选择上泪小管注入空气、消毒牛奶、亚甲兰或黏弹剂等〔11-13〕，均能顺利找到。

总之，在泪小管断裂吻合术中，使用软硅胶管可以避免硬麻导管引起的诸多并发症，同时不影响患者容貌，值得临床同道使用。

图1 A为引导针，B为记忆引导针芯，C为插入引导针芯引导针。图2箭头指示处为外露的硅胶管。

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