长托宁并用阿托品治疗重度有机磷中毒体会

金爱春，刘志军，金爱顺

（1．北京市通州区潞河医院急诊科，北京 101149；2．山东省威海金海湾医院急诊科，山东威海 264209）

急性有机磷中毒（AOPP）在我国是急诊常见的急症，发病急骤，病情危重，死亡率高。有机磷农药侵入途径多，可通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等多种途径进入人体引起急性中毒。传统的治疗方法是用胆碱酯酶复能剂和阿托品。长期以来，阿托品在抢救急性有机磷农药中毒中发挥着不可替代的作用，但是，阿托品对中枢的N受体无明显作用，对外周N受体给予极大剂量时才有作用[1]。当患者出现严重的中枢呼吸抑制或中枢症状和外周呼吸麻痹时其作用是有限的，并且静脉注射半衰期短，重复用频率高，其治疗剂量与中毒剂量接近，中毒发生率高，不良反应多。本组将新型抗胆碱药长托宁用于重度AOPP、极早期并用阿托品救治，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005～2008年收治重度AOPP 36例，综合治疗基础上极早期用阿托品加长托宁治疗，待长托宁起效后停用阿托品，用长托宁阿托品化及维持阿托品化。2001～2004年应用阿托品治疗重度AOPP 38例。两组患者的性别、年龄、服药量、服药种类、临床症状比较，均无显著性差异，见表1。以上患者均为口服中毒，胆碱酯酶活力均低于30%。以上病例不包括中毒前合并其他疾病史及到急诊时心跳已停心肺复苏后入院治疗的患者。

表1 两组患者的一般资料比较（例）

1.2 治疗方法

两组均采用综合治疗方法：采取彻底洗胃、导泻，采用清水或肥皂水彻底清洗皮肤，用复能剂氯解磷定、血透或血液灌流、输液等减少毒物吸收、解毒、加速毒物排泄，对症支持疗法。治疗组采用北京军事医学科学院毒物研究所研制的长托宁（1 mg/支）首剂 4～6 mg[2]肌注，同时首剂阿托品 3～5 mg静注，根据临床症状3～5 min重复用阿托品，待气道分泌物明显减少、皮肤干燥长托宁起效停用阿托品，重复用长托宁来“阿托品化”及保持“阿托品化”。对照组阿托品首剂5～10 mg静注，后根据临床表现5～10 min重复用阿托品[3]，阿托品化后减量维持阿托品化。

1.3 统计学分析

计数资料采用χ2检验。

2 结果

治疗组不良反应发生率、中间综合征发生率明显减少，住院天数也缩短，两组比较，均有非常显著性差异（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗情况比较[n（%）]

3 讨论

有机磷农药中毒急救原则为：切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。目前抢救急性有机磷农药中毒主要抗毒措施为使用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱能药物。要求尽早、足量、联合、重复应用解毒药。复能剂使灭活的胆碱酯酶复活，根本上治疗有机磷中毒，同时应用抗胆碱能药物治疗胆碱能症状，治标。

由于AOPP中毒时，积聚的Ach首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对Ach刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对Ach更加敏感，对M受体阻断药（如阿托品）疗效降低。因此外周性与中枢性抗胆碱药具有协同作用[4]。长托宁能全面对抗有机磷的M及N样作用和中枢神经系统症状，其外周及中枢抗胆碱作用均比阿托品强大，能通过血-脑屏障进入脑内产生中枢抗胆碱作用，能阻断乙酰胆碱对脑内M受体和N受体的激动作用，因而能较好地拮抗有机磷毒物引起的中枢中毒症状，同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用。另外，长托宁最重要的特点之一是它的选择性抗胆碱作用，它可主要选择性地作用于M胆碱能受体亚型M1和M3，而对M2受体无明显作用，因此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用，在临床应用时，就不易出现心跳过快和阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放乙酰胆碱的功能。长托宁较阿托品具有以下优势：①拮抗腺体分泌，平滑肌痉挛等M受体症状的效应更强；②除拮抗M受体外，还有较强的拮抗N受体作用，可有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积所致的肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛，而阿托品对N受体几乎无作用；③具有中枢和外周双重抗胆碱效应，且其中枢作用强于外周；④不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血，这一点对合并冠心病和高血压患者尤为重要；⑤长托宁消除半衰期长，无需频繁给药；⑥每次所用剂量小，中毒发生率低，不良反应发生率低。

目前广泛应用的复能剂氯解磷定和解磷定对大多数AOPP疗效较好，但对乐果和马拉硫磷中毒基本无效[5]。这种农药中毒基本靠抗胆碱药物缓解症状，综合治疗加速排泄。过去用阿托品治疗AOPP时中间综合征发生率很高，尤其乐果、氧化乐果、马拉硫磷、混合农药中毒发生中间综合征发生率很高。本组中用长托宁后中间综合征发生率明显下降。中间综合征是指急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。因其发生时间介于胆碱能危象与迟发性神经病之间，故被称为中间综合征。常发生于急性中毒后1～4 d，个别病例可在第7日发病[5]，主要表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3～7对和第9～12对脑神经所支配的部分肌肉肌力减退。病变累及呼吸肌时常引起呼吸肌麻痹，并迅速进展为呼吸衰竭。中间综合征的发病机制尚不完全清楚，一般认为是因有机磷农药排除延迟、在体内再分布或解毒药用量不足，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻。因IMS发生在急性胆碱能危象缓解之后意识清醒时，如临床上不注意观察突发呼吸衰竭导致呼吸心跳停止，导致死亡或经心肺复苏恢复循环、呼吸，可能留下神经系统后遗症。如观察周密及时发现给予呼吸支持，积极综合治疗肌力恢复，不留后遗症。本组所有IMS患者1例拔管过早再度呼吸衰竭时插管延迟导致呼吸心跳停止，经心肺复苏虽然心跳呼吸恢复但脑复苏失败家属放弃治疗外其余的患者均未留任何后遗症。可一旦发生IMS住院时间明显延长，住院费用明显增多。治疗组中应用长托宁后IMS发生率明显下降，明显缩短住院时间、减少住院费用。

由于长托宁对心率无明显影响，因此，在使用长托宁后，以口干、出汗消失、肺部啰音减少或消失以及皮肤干燥等来判定抗胆碱的效果，而不以瞳孔扩大和心率加快等作为“阿托品化”的指标。长托宁肌注需10～15 min起效[6-7]，约0.56 h达峰值[2]。而静推阿托品 1～2 min发挥作用，3～5 min重复应用在极早期迅速减少呼吸道分泌物，缓解气道堵塞及呼吸衰竭。极早期并用阿托品、其后长托宁治疗重度AOPP效果明确。

[1]张文武.急诊内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:619-638.

[2]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2004:55-70,71-84.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:759-761.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:925-931.

[5]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:72-77.

[6]李虹.探讨长托宁与阿托品治疗有机磷农药中毒的效果[J].中华新医学,2004,22(5):2095.

[7]王剑峰,何玉霞,吴清.长效托宁救治有机磷农药中毒疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(5):111-112.