PFN与 DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

吴 波 李玉前 王晓东 李宏斌 张建华

(江苏南通市第三人民医院骨科,226006)

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。多数与骨质疏松有关,最常见于老年人,女性多于男性,是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一[1]。老年人多患有一种或多种内科疾病,保守治疗病死率较高,现多主张早期手术治疗[2],而对老年性不稳定股骨粗隆间骨折的术式选择髓内还是髓外固定,仍然存在争议[3]。 2004年 1月～ 2008年 7月,我院采用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者 96例,疗效肯定。现将 2组的治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年股骨粗隆间骨折的患者随机分为 DHS组及 PFN组。 DHS组 59例,男 25例,女34例;年龄 65岁～89岁 ,平均 68.9岁;左侧 27例 ,右侧 32例。按 Evans分：Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 18例,Ⅲ 型12例,Ⅳ型 11例。患者皮牵引 19例,胫骨结节牵引40例。术前时间 2天～ 5天,平均 3.5天。PFN组 37例 ,男 15例 ,女 22例;年龄 65岁～ 90岁 ,平均 68.2岁;左侧 16例,右侧 21例。 按 Evans分型：Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 11例,Ⅲ 型 16例,Ⅳ型 6例。 患者皮牵引25例,胫骨结节牵引 12例。术前时间 2天～ 5天,平均 3.3天。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 DHS组：连续硬膜外麻醉或者全身静脉麻醉生效后上牵引床,C型臂 X光机透视下行骨折复位,复位满意后采用髋外侧入路,取长约10cm切口,逐层显露,暴露出大粗隆及股骨上段。于大粗隆下 2cm～ 3cm处为钻孔点,置 135。定位器置入导针 2枚,选颈干角和前倾角理想的 1枚导针,钻孔拧入滑动加压螺钉,根据骨折情况选择合适的钢板,钢板与股骨紧贴,常规螺钉固定,对固定后稳定性欠佳者视骨折情况用螺钉或钢丝固定。 PFN组：麻醉生效后上牵引床牵引,患肢轻度外展内旋位,C型臂 X光机透视骨折复位满意后,于大粗隆顶点取长约 4cm纵行切口,于大粗隆尖偏内侧为进针点,根据骨折情况选取合适长度的骨内针,安放主针,插入深度以拉力螺钉与股骨颈纵轴一致为标准,C型臂 X光机透视后置入合适长度的拉力螺钉及近端的防旋螺钉,根据骨折稳定性酌情置入远端交锁钉,如为稳定骨折可仅采用动力性固定。

1.2.2 术后处理 2组患者均于术后 1天～ 5天使用静滴抗生素,第 6天起改用口服抗生素至体温正常后 3天。术后 1天～ 3天根据引流量的多少去除引流管,同时记录引流量。术后第 3天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及 CPM机锻炼;5天～ 7天在床上主动伸屈患膝及髋,并做肌肉收缩练习,Ⅰ、Ⅱ型病人第 2周扶拐或步行器离床活动,Ⅲ、Ⅳ型病人离床活动时间延长到 3周,2组病人手术无感染,切口均一期愈合,平均住院时间为 23.3天,术后 6个月内每个月随访 1次,6个月后每 2个月随访 1次。随访内容：摄 X线片,检查手术部位有无异常,膝、髋关节活动度,行走情况等。X线片有骨痂生长,允许患肢部分负重;X线片示骨痂形成后,允许患肢完全负重。

1.3 数据采集与处理 记录各组病例手术时间,术中出血量,术后引流量,术中、术后并发症,临床愈合时间(X线片示骨折完全愈合),术后功能恢复时间,对所有数据进行 SPSS10软件进行统计学处理,采用独立样本 t检验的平均值比较,a值取 0.05。

2 结果

病例均获随访,时间 12个月～ 18个月,平均14.1个月。所有患者未发生术中并发症,术后无伤口感染,DHS组有 1例肺部感染,PFN组有 2例肺部感染,经抗生素、超声雾化等治疗后痊愈;术后 2组各有患者出现急性精神障碍(DHS组 6例,PFN组 5例),神经内科协助诊疗,均排除脑血管急性病变,予氟哌啶醇、氯丙嗪等药物对症治疗,多在 1周内缓解;住院期间无死亡病例,后期随访中有 1例死于其他系统疾病。骨折全部愈合,无感染、髓内钉断裂、螺钉松动断裂及切出股骨头、髋内翻、股骨劈裂等并发症。2组相关记录资料比较见附表。

附表 DHS组和 PFN组术中及术后相关测量数据对比表

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗的注意点老年人常合并多种慢性内科疾病,身体状况差,难以耐受较大的手术创伤,且长期卧床易并发坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症,患者采用非手术疗法死亡率可以高达 35%左右[4],故我们要严格手术适应证和术前、术后对合并疾病的处理。术前在内科积极治疗改善全身情况,创造手术机会,术中请麻醉科和内科有经验的医生监护,尽量缩短手术时间,术后在 ICU病房内密切监测生命体征,及时防治并发症,从而保证治疗效果。术后患者尽早坐起,下肢肌肉收缩锻炼,以减少肺炎、深静脉栓塞等并发症的发生。鉴于高龄患者常有明显的骨质疏松,而且骨折类型多为不稳定型,因此本院对高龄患者下地运动时间比较保守,一般等随访复片见骨折已有明显愈合后,再嘱患者开始持拐不完全负重锻炼行走。同时术后请骨质疏松科会诊对患者进行抗骨质疏松的治疗,常用药物治疗方法是降钙素、活性维生素 D、钙剂等几种药物的综合应用。

3.2 DHS和 PFN的生物力学特点 DHS系统基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端,在其尾部套入一侧钢板以固定骨折远端。加压鹅头钉在套筒内滑动,有加压和滑动双重功能,其优点是抗弯强度大。DHS治疗稳定型粗隆间骨折疗效肯定,失效率低于 5%。但对于不稳定骨折,由于颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨距传导,内植入物上应力增大,螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症,章建华等[5]报道对不稳定粗隆间骨折 DHS的失败率为 50%。与 DHS相比,PFN属髓内固定,近年来已成为一种新的替代 DHS技术,用于固定股骨近端骨折[6],其具有下列优点：(1)符合生理负重力线,可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷,股骨距区的压应力减少至几乎为零[7];(2)力臂内移,明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力,应力遮挡小,有助于骨折愈合,从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性;(3)主钉、股骨颈螺钉直径较小,既维持有效固定,又减少了局部血液循环破坏;(4)采用 2枚钉体较细的股骨颈螺钉,钻孔时骨热坏死轻,偏心性入钉减少了钻孔,扩孔时引起的股骨颈异常旋转,股骨头坏死的可能性降低。

3.3 DHS和 PFN的手术方法比较 采用 PFN内固定方式较简单,不需剥离股骨转子大范围的骨膜,甚至可以行闭合复位、经皮内固定,保障骨折顺利愈合,手术切口相对小,手术创伤小。如果操作熟练的话,可以明显的缩短手术时间,减少术中及术后的出血量。本研究的数据比较也证明了这一点,而 DHS强大的加压作用和手术剥离损伤较容易引发畸形愈合[8]。同时 PFN手术操作中需正确处理几个要点,不然易出现一系列的术中及术后并发症。(1)主钉的进钉点：正确位置应在大粗隆顶点偏内缘,顺此点进入正好位于股骨近端髓腔外侧缘向近端延长线上。而 PFN主钉的 4°～ 10°内外角度正好使插入后的钉体位于股骨近端髓腔中央。(2)拉力螺钉和防旋螺钉的置入位置：拉力螺钉的正确位置应是正位片位于股骨颈下1/3轴线上,侧位片位于股骨颈中央;这样既能合适置入防旋螺钉,其又紧贴股骨距和压力骨小梁,使该处成为中间受力的重要支点。操作时要控制主钉的插入深度,用手推入,避免锤击,减少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺钉尖端最好至股骨头软骨下 1mm左右,如果螺钉太短未穿过骨小梁较少的 ward三角区则不能发挥坚强的内固定作用。(3)牵引体位采用上身向健侧倾斜 15°位虽然有利于操作,但有可能引起髋内翻,若电透发现复位不理想应采用中立体位。

对比疗效发现 2种手术方法的共同特点是：术中和术后并发症的发生率都较低,均能取得良好的治疗效果。它们的差异是：从数据统计可见,PFN较DHS手术时间短,术中和术后出血量少;从手术原理比较,PFN系统设计吸取了 DHS系统和其他髓内固定系统的长处,更有利于减少一些并发症,符合以生物固定为理念的 BO原则;从手术方法比较,PFN对手术技术的熟练要求更高。因此,作者认为在熟练掌握手术技术的前提下,对高龄股骨粗隆间骨折患者使用 PFN系统进行手术治疗值得临床推荐。

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7 Haynes RC,Poll RG,M Iles AW,et al.Failu re of fermo ral head fixatlon：a cadaveric analysis of lag Screw cut ou twith the Gamma locking nail and AODHS[J].Inju ry,1997,28：337.

8 Davis TRC,Sher JL,Horsman A,Simpson M,Po rter BB,Checketts RG.In tertrochanteric femoral fractures.M echanical failu re after internal fixation.JBone Joint Surg(Br),1990,72：26～ 31.