去行政化是公立医院改革的精髓——高州市人民医院改革与发展透视（下）

文/朱恒鹏 顾 昕 余 晖

高州市人民医院的改革与发展经验是否可复制？要回答这个问题，首先要说清楚“高州经验”的主要特征。概括起来，“高州经验”的典型特征就是非行政化。主要包括以下几个方面。

一、政府与公立医院财务关系的非行政化

对于绝大多数公立医院来说，其主要收入来源不是也不应该是政府投入。对于一般公立医院提供的某些医疗卫生服务（例如传染病、精神病、职业病诊治等），甚至对某些特殊地区（山区、边远地区）或特殊类型的公立医疗机构（即传染病院、精神病院、职业病院等），政府的确应该加大投入比重以使其正常运行。但是，无论对一般的公立医院还是特殊的公立医院，政府投入的主要方式应该是购买服务，而不是行政事业拨款。政府购买服务的理据，应该是弥补市场不足、矫正市场失灵。根据这一理据，政府对公立医疗机构的投入重点应该是农村地区、边远地区以及各类市场不愿提供也无法提供的医疗卫生服务（例如公共卫生服务、传染病诊治、精神病诊治、职业病诊治等等）。在全国推进事业单位体制改革的大背景下，政府不应该继续延续事业单位的旧体制，以行政事业费的方式直接补贴公立医院。正是在这个意义上，补供方不应成为新医改中政府与公立医院财务关系的主流，而应该成为改革的对象。所谓改革，意味着新机制的建立，即“建机制”。

新的机制就是补需方，即政府在医疗卫生领域新增投入的重点应该是医疗保障体系建设。所有公立医院与所有民营医院一样，都要通过自身竞争实力的提高，获得医疗保险定点资格。公立医院的绝大多数收入应该来源于医保机构的支付以及患者的自付。高州市人民医院在高州市医疗服务领域中占有主导位置，获得医保定点资格自然不在话下。但值得注意的是，该医院50%左右的住院患者来自外地，而直接来自于当地医保机构的支付不足其总收入的30%。很显然，就高州市人民医院而言，无论是医保定点资格的获得，还是对患者的吸引力，同各地普遍流行的行政化偏袒和“呵护”无关。

这一事实有力地证明，如果财政增加的医疗卫生投入主要用于补需方，即用于补贴城乡居民医保，让医保机构和参保者能够在定点医疗机构的选定上拥有更多的选择权，从而促进医疗服务市场竞争格局的形成，一个全新的医疗服务机制就会建立起来。除了在人口稀少的农村和边远地区，需要政府直接投资兴办公立医疗机构之外，大多数地区的大多数公立医院则应该通过提高医术、提高质量、改善服务、降低收费等一系列公平竞争手段，来争取更多的患者，从而获得更多的跟着患者走的医保资金。换言之，财政补需方比补供方公平得多，也有效率得多。这种向民生领域的投入打破了原有行政化的体制，建立了全新的公共财政机制，向公立医院施加了很大竞争压力。相反，在行政化体制中，公立医院只要同政府部门尤其是卫生行政主管部门搞好关系就可以高枕无忧，补供方就会变成“养供方”，“以病人为中心”就会变成“以领导为中心”。

简言之，在补供方的情况下，尤其是在政府补贴占据公立医院总收入的比重较大时，公立医院不可避免地会眼睛朝上，只要让行政主管部门满意就能获得尽可能多的财政补贴；而在补需方的情况下，医院只有让患者满意才能挣到足够多的收入。毫无疑问，站在老百姓的角度，两种机制孰优孰劣显而易见。认识到这一点并无困难，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念。唯有如此，胡锦涛总书记一再强调的“权为民所用，情为民所系、利为民所谋”才能落到实处。

目前流行一种貌似有道理实则经不起推敲的说法，那就是通过政府直接补贴来保障公立医院的公益性。高州市人民医院的实践证明了这一说法不成立。从表1来看，在高州市人民医院的收入来源中，政府投入所占的比重极低，在过去的三年内最多一年也就是0.3%，其中一部分钱是省卫生厅支持该院建设传染科的专项经费，另一部分钱是省政府及省卫生厅在该院召开全省现场会的会议补贴。政府对于高州市人民医院的投入水平，即便与8.5%左右全国平均水平（见表2）相比，也是极低的，近乎可以忽略不计。实际上，这种情形并非是近年来的特殊现象，而是自1990年以来延续下来的。这就是说，高州市人民医院同全国大多数公立医院一样，其主要收入来源都是医疗服务和药品销售。这期间，尽管政府投入水平超低，但对高州市人民医院的改革与发展，对其公益性的实现，没有丝毫负面影响。相比之下，尽管全国各地很多公立医院，尤其是那些处在大中城市、行政级别较高的公立医院，获得了相对较高水平的政府投入，但却没有什么迹象（更谈不上证据）表明这些公立医院的公益性超过了高州市人民医院。

如果一个地处山区的县医院能够在不用政府投入的情况下获得长足发展，并且还办成了收费低廉的“平民医院”、“百姓医院”，那些地处大中城市的公立医院为何非要国家增加投入呢？很多人一定要将公立医院的公益性与政府投入水平的高低挂起钩来，道理何在？近年来，即便政府没有增加对公立医院的直接投入，但来自医保机构的支付越来越多，公立医院的收入实际上也稳步增长（见表2），为什么公立医院的改革与发展举步维艰呢？

当然，一个医院，无论是公立的还是民营的，若要长期持续经营下去，其收入必须弥补其成本，并且略有结余。而且，这种结余主要应该靠医疗服务而不是靠卖药来获得。表3和表4显示，全国公立医院总体来看都略有结余，而高州市人民医院的结余率相对较高。进一步分析显示，高州市人民医院在医疗服务的成本控制上非常努力，也非常得力，因此其医疗服务是有结余的，而在药品销售上则基本上没有结余。与此相对照，全国公立医院大多数是在医疗服务上收不抵支，于是只能靠药品出售来贴补，这就是众所周知的“以药补医”。无论是公立医院还是民营医院，都必须能够支付有足够吸引力的薪水才能留住好的医务人员，因此在其医疗服务上有所结余，或者说医疗服务能“赚钱”，恰恰是医院财务状况健康的具体体现之一。只有这样，医院才能以可持续的方式为民众提供性价比高的医药服务；也唯有如此，医院的公益性才能落到实处。如果医疗服务没有结余，那么医院就要被迫“以药补医”，就会罔顾“是药三分毒”的基本常识，想方设法让患者多吃药、吃贵药，致使公益性荡然无存。

表1 2007-2009年高州市人民医院的收入来源构成(单位：万元)

表2 2007-2009年全国公立医院的收入来源构成(单位：亿元)

表3 2007-2009年高州市人民医院收支结余构成（单位：亿元）

表4 2007-2009年全国公立医院收支结余构成（单位：亿元）

特别需要指出的是，公立医院的主要收入来源长期依靠财政补贴，本身是没有道理的，其所获得的公益性也是不可持续的。一方面，财政资金最终还是来自老百姓，来自纳税人，如果公立医院的相当一大部分收入来自财政，最终的支付者还是老百姓，如此获得的所谓公益性并不比最终的支付者来自医保机构更加“公益”，如果公立医院既从政府财政获得高额补贴，又从医保机构那里获得高额支付，那就更没有道理了；另一方面，如果医院的收入相当一部分来自财政，其管理层的主要精力将用于让行政主管部门和领导满意，患者满意就不会成为其首要考量因素。就大多数公立医院而言，唯有增加政府投入，公立医院才能实现公益性，根本就是一个伪命题。

对于这一点，高州市人民医院院长钟焕清看得很明白，说得也很透彻：“我们医院不需要一分财政补贴。财政若有钱，应该主要投入医保，我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”这才是一个负责任、有信心、敢担当的公立医院院长应有的信念。

更为重要的是，将公益性等同于政府增加投入，将公益性与市场机制割裂开来，这种极为流行的观念在高州模式面前不攻自破。高州市人民医院的实践表明：“市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。我们的医院通过市场竞争，达到了让老百姓少花钱、看大病的目的。因此，我们认为市场竞争与公益性并不矛盾。国家的钱不应该直接投给公立医院，而是应投入医保和合作医疗，保重病、大病，让病人自己选择去哪家医院看病。这样，医院的积极性会大大调动起来，医院之间就会通过充分竞争来提高技术和服务水平、降低价格，让病人能够少花钱治好病，从而赢得病人。如此一来，病人的就医费用就会降低。而赢得病人的医院，就从病人的手中间接地获得了国家的投入。国家投入的资金，既救助了病人，又间接地支持了医院的发展，发挥了更大效能，使群众看病更加方便了，这正符合新医改的目标。”这段话原封不动地引自高州市人民医院的汇报材料，成为高州市人民医院管理层的坚定信念。我们在调研中了解到，高州市其他公立医院也开始不再以争取更多的政府直接投入来谋求自身发展，公立医疗机构改革与发展的新机制正在形成。

二、公立医院法人治理结构的非行政化

在公立医院的法人治理结构中，最为重要的是院长的任命机制。好的院长必须经由医院员工选择，而不是由行政部门任命。在现行行政化的事业单位体制中，公立医院院长均由政府任命。

然而，这种行政化的体制，在高州市有所突破。钟焕清担任高州市人民医院院长就是员工选举的结果。高州市人民医院走到今天，与钟焕清本人的思想、品德、素质和能力直接相关。国务院参事任玉岭在调研这家医院并认真听取各方面的意见后指出：医院不是行政单位，医院院长不能由政府任命。有了政府的干预，医院的改革与发展工作就很难推进。特别是在伴随着政府换届医院院长总是被更替的情形下，医院院长的主要心思不会放在医院的改革与发展上。在行政化的体制下，医院院长殚精竭虑需要考虑的，自然不是如何降低成本，为百姓减轻负担，而将是如何搞“形象工程”，确保自己现有的位置，甚至获得晋升。尤其是当医院院长与行政级别挂钩的情形下，医院院长关注自身行政级别的情形也就自然而然。一旦政府用人失当，公立医院内部又缺乏适当的治理结构，权力制衡机制必然缺失，医院管理层大权独揽之后，还会出现“黑幕购药”、“关系用人”、“腐败用钱”等现象，医药成本就会迅速上升，病人负担就会随之加重，公益性就会荡然无存。对此，任玉岭建议，医院院长应由医院职代会直接选举，职代会有权弹劾和罢免不称职的院长。

就公立医院的改革，新医改方案明确提出了“政事分开、管办分开”的原则，并且指出改革的当务之急是“落实公立医院独立法人地位”，即“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。建立和完善医院法人治理结构的第一要务就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，彻底改变卫生行政部门既当医疗服务全行业监管者（即裁判员）又当公立医疗机构领队或教练员这种混乱的制度安排。在行政脱钩之后，理事会制度是公立医院法人治理结构的核心。理事会由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等）组成。政府出资者，当然可以派理事进入公立医院的理事会；但更为重要的是，医院的所有员工（尤其是医生、护士、药剂师等）应该在理事会中拥有相当比例的代表。医院的员工理事应该由医院全体职工选举产生，医院的职工代表大会以及工会在这一民主治理过程中应该扮演重要角色。

目前，在全国各地的试点过程中，“理事会 + 院长负责制”成为公立医院组织和制度变革的方向。但是，在许多地方，公立医院的理事会主要由政府各部门的现任领导组成，俨然成为“政府联席会议”；而部门领导一换，公立医院的理事会也就不免要折腾一番。而理事会制度中最为核心的内容，即公立医院员工的代表性，在很多地方的试点中没有得到重视，甚至完全被忽视。与此同时，很多地方由于改革不顺利，都在抱怨医生、护士和药剂师们对公立医院改革缺乏积极性。试问：如果缺乏参与的渠道以及参与的游戏规则，医务人员如何能对公立医院的改革产生积极性？

目前，高州市人民医院尚没有建立理事会制度，但是高州市却在这家医院的法人治理结构中率先探索了医院职工选举院长的新制度。这项探索正是公立医院法人治理结构的核心。

三、公立医院人事管理制度的非行政化

医院的职工数量、结构和用工期限取决于其业务需要，这又取决于其开展的业务种类、结构、水平和服务的患者数量。这是一个具有高度差异性的变量，没有统一的标准可言，它只能也应该由医院的管理层来判断和确定；由政府行政主管部门按照某种僵化的规则确定医院职工编制的做法，显然不可能符合医院的实际需要。它只能造成医院需要的人才因为缺乏编制无法引入，而医院并不需要的人员因为占据了编制而不能辞退的局面。

高州市人民医院在这方面是一个经典的例子。按照行政级别，高州市人民医院现有的1400余名职工，已经大大超过行政主管部门确定的编制。然而，正是这1400多名员工，在服务高州城乡居民之余，还满足了来自全国23个省、38个县市以及某些境外患者的医疗需求。如果高州市依然严格执行事业单位体制中人事编制管理制度，高州市人民医院绝对不可能取得今天的发展。因此，在很大程度上，高州市人民医院不仅是公立医院改革的一个典范，而且也是事业单位人事制度改革的一个典范。

薪酬制度是任何现代组织人力资源管理的一个组成部分。作为一个现代组织，公立医院也应该有权自主地确定职工收入水平和收入结构。目前，在全国各地流行一种做法：由卫生行政部门出面，在作为其行政下级的公立医疗机构中开展所谓“绩效工资制”，试图通过在计划经济时期屡试屡败的“评劳模、选先进、发奖金”的方式，来调动公立医疗机构职工（尤其是医护人员）的积极性。这岂非执迷不悟？

高州市一位政府官员说得很好：“通过行政部门的绩效考评来保障医务人员的工作积极性是一个神话”。无论是中国的历史经验还是公共管理和组织行为学的理论分析都表明，由一个组织之外的政府行政部门来确定医务人员工资水平和工资结构，最终的结果只能是平均主义的大锅饭。其中的原因很简单，政府行政机构既没有持久的能力也没有可持续的积极性准确地考核分布在不同医疗机构之中众多医务人员的真实绩效，因此也就不可能制定出与绩效高度正相关从而能够激励医务人员努力工作的薪酬标准和薪酬结构。如果由政府行政机构来确定医务人员的薪酬水平和薪酬结构，他们只能按照一些可观察、可核查的标准，比如学历、工作年限、职称来确定工资水平和工资差异。这种薪酬水平及其结构与医务人员的绩效（亦即实际工作努力程度和贡献）相关性不大，无法有效激励医务人员努力工作，而且经常会导致负激励和偏激励：既然不管你工作努力与否、贡献是大是小，在既定的学历、职称、工作年限下拿既定的收入，又何必努力工作，这就是负激励；既然收入高低取决于比如职称而不是工作努力程度和贡献大小，那对于很多人来说，最优选择就不是多作贡献，而是想方设法拿到更高的职称，而职称高低又取决于发表论文的数量以及相关主管部门的认可，那就多发论文并努力与主管部门和领导搞好关系，这就是偏激励。凡是在事业单位包括公立学校和公立医院工作过的人，对这一套薪酬制度及其激励效果再熟悉不过了。

高州市人民医院之所以取得今天的成就，正是因为该医院完全自主地确定员工薪酬水平和薪酬结构，建立了一套符合当地和本院实情的收入分配制度或者说薪酬激励制度。目前，该院63个临床科室全部实行年薪制，进行动态评定，在收入分配上体现出向高技术、高责任、高风险岗位倾斜。我们在调研中了解到，高州市人民医院员工工资水平达到了当地公务员的3倍，医疗骨干的年收入水平在10万元至50万元之间，和经济发达的珠三角地区水平持平。在吸引人才、培养人才、留住人才方面，该院还采取了其他一些激励措施，比如修建了占地3.9万平方米、拥有住房300多套、每套面积150-200平方米的大型专家村，无偿分给主治医生以上的医疗骨干居住。所有符合条件而又有需求的本院医务人员按照标准都可以获得其中一套住房，只需要交8万元押金就可以无偿居住。若离开本医院，医院全额退还8万元押金，同时收回住房。

还有一点值得强调：高州市人民医院在选用人才上注重实效，选任那些养得起、留得住、培养得好的人才，不唯学历、不唯职称、不唯资历。实际上，包括钟焕清院长在内的医院骨干和其他医务人员并没有高学历，他们中的许多人甚至只是赤脚医生出身。钟院长本是赤脚医生，读过社来社去的两年医学院。他们通过不断地在职学习培训、到大医院进修、外请专家来院传帮带的办法，掌握各种先进的诊疗技术和手术治疗方法。在业务技术的选择上，他们完全面向市场需求，选择当地和周边数量众多的病症开展业务培训，如心脏手术、肿瘤手术等，由此获得让患者满意的医疗技术和医疗服务质量。

四、公立医院市场准入与发展的非行政化

高州市人民医院在这方面同样是一个经典案例。作为一家县级二甲医院，按照相关政府部门确定的标准，其病床数不应该超过数百张。而高州市人民医院现有病床2360张，仍不能满足需要，许多科室在走廊加满了床位 ，实际病床数达到2800张左右。

这里涉及到公立医院改革与发展的一个大问题，那就是究竟应该由市场还是行政部门来决定医院的规模和技术水平？由政府行政部门确定公立医院行政级别是没有必要的，由政府行政部门来评定技术级别更是不合时宜的。高州市人民医院的实践证明，县级医院需要大发展而且也能够大发展。正如任玉岭所建议的，鉴于中国县一级人口较多，对医疗需求较大，不应该以行政化的方式限定县医院的级别和定位，更不应该对县医院的发展设置行政化的禁区。为了方便城乡居民就近看病，尽可能避免大病和重病患者长途跋涉和奔波，应该放手让县医院发展。例如，心血管病患者需要手术的有400万人以上，而目前能进行手术的却不到1%。如果按照规定只有省以上医院才能做心脏手术，同时省级医院住院费用高昂，广大农民就只能面对“看病难、看病贵”而空发悲叹。高州市人民医院开展心脏手术业务并且在规模和技术上达到了国内先进水平，是“违反”行政规定闯“禁区”的结果。该院的实践表明，政府行政部门人为限定医院技术级别的做法应该废除，设定县级医院业务种类禁区的做法也应该废除。

针对医疗服务项目市场准入的监管，关键是建立医疗服务质量的规范，只要符合规范者就可以开业，与开业者所处地点、所拥有的行政级别毫无关系。从业者是否符合规范，应该由专业技术性组织加以认定，而政府可以通过法律授权特定的专业技术性组织加以认定。这才是医疗服务市场准入监管体制改革的方向，也是众多医疗机构和医务人员的共同呼声。在行政化的体制中，依据区域卫生规划和行政级别来确定市场准入的做法，尽管为卫生行政部门所钟爱，但正是公立医院改革与发展的重大阻碍之一。

正如高州市人民医院的总结材料中所讲的：“医院管理的专业性很强，管理者既要懂管理，也要精通专业技术，还要了解当地的医疗需求。政府对医院，要有一个宽松的政策，尽量减少干预，让医院根据本身的实际情况决定自己的发展方向和发展规模，唯有如此，医院才能可持续的健康发展。政府的宽松政策，比资金投入更为重要，也更为迫切！”

高州市人民医院的上述做法如果能够在全国推广开来，意义深远。一方面，绝大多数病人可以留在当地就医，方便城乡居民尤其是农村居民；另一方面，能够有效地控制医疗费用，降低医疗保险的财务风险，提高城乡参保者的补偿水平。

如果政府担心全社会或者某局部地区出现医疗资源供给过度的情况，可以通过定期公布现有医疗资源存量和分布的办法，给予现有的医疗机构和潜在的投资者以提醒。但是，到底需要多少医疗资源，最终还是由市场来决定，由具体的医院管理者和投资者来判断。政府行政部门没有能力作出正确判断。我们在很多地方都可以看到，基于某些考量，政府热衷于在某些公立医院增加投入，盖楼买设备，但最终却形成门可罗雀的局面。极为普遍的是，即便事后来看政府作出了错误的判断，但却没有任何人为此负责。如果推进公立医院的法人化，让其理事会负责战略管理，一旦其理事会以及院长在发展方向的选定上出现错误，那么理事会自然会作出调整，在战略上作出错误决策的主要负责人将受到某种程度的惩罚。实际上，通过理事会制度主导公立医院的战略决策，远比通过行政化的体制更具有灵活性，更容易调整。

五、结论：坚持管办分开和去行政化是高州模式可持续可复制的关键

当公立医院改革在全国的试点均由于所谓“政府补偿政策不落实”而步履蹒跚甚至一筹莫展的时候，“高州模式”提示所有人，公立医院改革同“政府补偿”的多寡没有关系。把政府财政当成聚宝盆，靠政府财政投入堆起来的“改革”，恰恰不具有可持续性和可复制性。打破束缚手脚的旧体制，让各类医院在市场竞争中提升竞争力，这样的改革才具有高度的可持续性和可复制性。

“高州模式”的典型特征或者说经验，归结起来就是一句话：公立医院要管办分开，走向非行政化。

行文至此，前文问题的答案也就显而易见了：管办分开了，高州模式完全可以持续，也完全可以复制，公立医院的改革马上可以在全国推展；管办不分开，高州市人民医院就只能是公立医院的一个异数、一个个案，难以复制。

值得指出的是，正是因为茂名市和高州市各级政府部门包括卫生主管部门在一定程度上放弃了僵化的行政管理做法，给高州市人民医院提供了宽松的政策环境，在一定程度上赋予其用工自主权、收入分配自主权、自我发展自主权，并在其法人治理结构的形成上（尤其是在院长的遴选上）尊重医院职工的民主权利，才使得该医院发展到今天的规模和水平，取得今天这么大的成就。我们期待，当地各级政府继续秉承这一做法，给予其他公立医院同样的自由空间。我们相信，唯有如此，“高州模式”才能持续，才能复制。

“高州模式”告诉我们，在公立医院推进去行政化，给公立医院更多的自主权，就能还患者更多的满意。坚持去行政化的原则，公立医院的改革就能大踏步前进；阻碍去行政化的实现，公立医院改革必然会举步维艰。