从一个城市门诊统筹运行效果看亟待完善的问题

张开金 姜 丽 黄 新

（东南大学公共卫生学院 南京 210009）

近年来，人们对健康越来越重视，加之人口老龄化的加剧和疾病谱的改变，门诊费用不断攀升。而我国现行医疗保障制度在门诊医疗方面又缺乏保障，个人门诊负担越来越重。

2009年7月，我国发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，提出“为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。”

采用门诊统筹的做法解决门诊疾病风险已成为我国门诊保障的发展方向。因此，研究典型地区门诊统筹政策，对于门诊统筹和医疗保险的可持续发展具有重要意义。本文在系统分析无锡市门诊统筹基本政策及其运行效果的基础上，探讨其政策的特点和亟待解决的问题，并提出相应的对策建议。

一、基本政策

江苏省无锡市于2007年正式启动城镇居民基本医疗保险，并将其分为大病医疗统筹和基本医疗统筹两类。大病医疗统筹只保障住院医疗；基本医疗统筹除保障住院医疗外，还保障普通门急诊。参加何种类型的医疗统筹，实行自愿选择，一年选择一次。所以无锡市居民医保门诊统筹在居民医保建立时就启动了。

（一）参保范围

无锡市城镇居民医疗保险及其门诊统筹制度的参保范围为户籍在街道的居民、在城镇职工基本医保制度覆盖范围外的少年儿童、老年居民及其他非从业人员。户籍在乡镇的居民，仍参加新型农村合作医疗。户籍不在市区但具有本市学籍的中小学在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）（以下简称在校学生），也可以参加城镇居民医疗保险。

（二）保障范围

门诊统筹只保障普通门急诊，不含门诊特殊病（在住院费用中列支），也不含健康体检或疾病预防。其医疗服务范围、用药范围基本与职工医保三个目录一致。此外，为适应新形势，该市2009年增加了部分儿童用药。

（三）筹资

居民医保基本医疗统筹与大病统筹一起筹资，所筹基金一起管理，并规定从居民医保的筹资中拿出250元作为门诊统筹。所筹资金主要来源于个人缴纳和财政补助，缴费标准按年龄等不同。

（四）待遇

参加大病医疗统筹的人员，只享受住院医疗费用报销；参加基本医疗统筹的人员，除享受和大病医疗统筹一样的住院医疗费用报销待遇外，发生的其他普通门急诊医疗费用还享受门诊统筹报销。门诊统筹不设起付线，年累计在900元及以内的（2008年为900元，2009年为1200元）费用，居民医保基金支付50%，个人负担50%（在社区卫生服务中心就诊的个人负担40%）。超过900元或1200元的部分，基金不再支付。

（五）结算

实行总额预付，按人头付费，按月结算。预付额包干给社区卫生服务机构，转诊发生的医疗费用由转出的社区卫生服务中心承担。门诊费用具体结算时按定点人数计算，如2008年规定学生或18周岁以下儿童每人每年300元，老年人（男满60岁，女满55岁）每人每年300元，其他人150元。超支按定额结算，没超支按实际发生费用结算。

（六）社区卫生服务参与门诊统筹

至2005年底，无锡市城区24个街道建成社区卫生服务中心24个、社区卫生服务站90个，以街道为单位的普及率达100%；农村建成社区卫生服务中心（站）685个，社区卫生服务体系的总体框架初步形成。社区卫生服务中心与服务站之间实行一体化管理。居民定了一个中心以后，它下面所有的服务站都视同定点。医保机构只与中心结算。社区卫生服务中心绝大部分是政府举办，药品由政府统一招标、集中采购，实行药品零差率销售和收支两条线管理。

1.定点社区就医

参保居民首次参保登记时，应在户籍所在地或居住地范围内就近选择一所社区卫生服务中心（站）作为医保定点服务机构，年内不得更改。下一年度需要变更的，需携《社会保障卡》和《居民医疗保险病历证》到重新约定的定点服务中心办理相关手续。

2.社区首诊与转诊

社区门诊实行首诊制，且每一家社区卫生服务中心都与一到两家上级医疗机构建立双向转诊。一旦病情严重，立即转往上级医院。转诊需经社区卫生服务机构同意。普通疾病转往上级医疗机构；专科疾病或者精神病、传染病，转往相应的专科医院。由于中心一般不设儿科，3岁以下的儿童可以不经过社区首诊直接到上级医院就诊。

3.社区优惠政策

为鼓励小病进社区、大病进医院，参保居民在定点服务中心住院治疗的，不设居民医保基金住院起付标准，其发生的住院医疗费用直接按规定由居民医保基金按比例支付；门诊治疗的，其发生的门诊医疗费在规定支付限额以内的由居民医保基金按60%比例支付。此外，居民到社区看病检查费优惠20%；社区特困、低保对象实行门诊、住院“二免四减半”（免挂号费、免门诊诊疗费，减半收取手术费、空调费、住院床位费、住院诊疗费）；对70岁以上老年人、残疾人、军人免挂号费、门诊诊疗费及每年一次体检费等。

表 无锡市居民医保的险种及筹资标准

二、运行情况

（一）参保情况

2007年有33.3万人参加居民医保，其中参加门诊统筹的有6.6万人，占19.89%；2008年有33.7万人参加居民医保，其中参加门诊统筹的有6.8万人，占20.06%。居民医保门诊统筹参保人数约占居民医保总参保人数的1/5，且以老年居民居多，未参加的主要为学生。

（二）基金使用情况

2007年参保居民发生门诊费用153.6万元，次均费用为84.00元，其中门诊统筹基金支出71.2万元，自付率为53.64%；2008年参保居民发生门诊费用2266.4万元，次均费用为96.50元，其中门诊统筹基金支出1000.6万元，自付率为55.85%。门诊统筹基金亏损，但与大病统筹基金一起管理后可平衡，因为后者结余。门诊费用2008年实际结算时按老年人每人每年380元，儿童每人每年295元，其他为310元计算。事先预定，年终调整。亏损的社区服务中心均已按全市区平均门诊费用补齐。

（三）就医导向社区

城镇居民医保门诊统筹实施两年多来，效果较好，社区卫生服务全部纳入定点范围，参保人员的社区卫生服务利用率明显上升，2009年一季度门诊就诊人次数比2008年同期增长28.5%。

三、讨论

（一）主要特点

门诊统筹基金与大病统筹基金并轨管理。由于门诊利用频繁，管理较困难，运行一年后，门诊统筹基金严重赤字，如果单独建账，势必影响基金的持续性。而大病统筹基金大量结余，两种基金共同管理，能够很好地弥合财务裂缝。

居民医保门诊统筹与社区卫生服务相结合。城镇居民医疗保险门诊统筹以社区卫生服务为依托，并实行社区首诊和双向转诊制。居民医疗保险参保人员须约定一家社区卫生服务中心，并与上级医疗机构建立双向转诊。通过不设起付线，报销比例提高10%（门诊）或20%（住院）等政策引导居民到社区就医。同时，通过管理信息系统，将费用报销工作下放到社区卫生服务中心，管理部门只负责处理异常情况，同时对社区报销工作进行实时动态监控。另外，社区卫生服务机构实行药品零差率政策和收支两条线管理。

（二）建议

1.提高参保率

无锡市城镇居民医疗保险在开始实施时就分为大病医疗统筹和基本医疗统筹，参加基本医疗统筹的居民可以获得普通门诊保障。参加何种类型的医疗统筹，实行自愿选择，一年选择一次。结果只有20%左右的参保居民选择了基本医疗统筹，实现了真正意义上的门诊统筹。自愿选择导致门诊统筹参保人数少，且大多为门诊费用风险高的老年人，导致基金赤字，不可持续。如果取消大病医疗统筹，统一实行基本医疗统筹，可避免自愿选择造成的参保人数少、基金赤字的问题。

2.防控基金风险

医保政策规定社区参保病人转诊费用由首诊社区医疗机构支付，由医保机构从按人头计算的结算费用中扣除给转入医院。但是，社区医疗机构管不了上级医院，控制不了它们的费用，使得社区医疗机构尽量不转诊，导致参保人员的不满。因此，处理好社区医疗机构与转入医院的利益关系，在社区医疗机构、患者、转入医院之间寻求平衡点，是一个亟待解决的问题。

3.社区卫生服务机构管理

社区医疗机构的医疗服务水平参差不齐，医疗质量无法保证也无人监控，部分居民由于担心医疗质量、药品供应不足、报销手续麻烦等原因，宁愿去大医院就医。社区与医院的功能没有完全分开，对社区首诊和门诊统筹的发展不利。建议加大对社区卫生服务机构的财政投入，保证财政补偿资金的按时到位，提高社区卫生服务机构的医疗服务水平；同时加强对其医疗服务质量的监控，保障居民获得合理的门诊医疗服务；调整目前卫生部门对社区卫生服务的管理模式，完善药品零差率和收支两条线政策，使社区卫生服务能够更好地适应门诊统筹的发展。

[1]人力资源和社会保障部,财政部,卫生部.人社部发(2009)66号 关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见[E]

[2]无锡市人民政府.锡政发(2007)96号 市政府关于印发无锡市城镇居民医疗保险暂行办法的通知[E]

[3]关于无锡市区实施《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》的意见[E]