胃肠外营养时胰岛素不同给药方法对病人血糖和尿糖的影响

辛明珠,刘 莉,吴剑辉

在胸外科食管癌、贲门癌术后的病人因长时间的禁食,常规需要给予营养支持治疗。胃肠外营养(TPN)支持是其中的治疗手段之一。很多病人由于手术、麻醉等各种应激因素,往往会使机体产生胰岛素抵抗,其突出表现为术后病理性高血糖,如果术前合并有糖尿病的病人表现更明显。高血糖可使伤口愈合不良及增加感染的危险,将直接影响病人术后的转归。所以,医生在为病人实施TPN支持治疗时,需要同时加用胰岛素以控制术后的病理性高血糖,减少术后并发症的发生。TPN是一个全合一的营养包,配方中的胰岛素该如何给予,是加入营养液袋中一起输注还是利用三通与营养液同步泵注?以前曾有人质疑,如果胰岛素在多种药物混合的袋里长达十几个小时,容器壁及里面的药物是否会吸附或影响其活性导致浓度的下降,从而影响病人的血糖和尿糖值?因此有必要探讨应用TPN时,不同胰岛素给药方法对病人血糖、尿糖的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2008年1月—2008年12月我科同一医生治疗的食管癌或贲门癌术后病人,在相同的TPN配方条件下选择60例,全部行食管癌(或贲门癌)切除+胃与食管弓下(弓上或左颈)吻合术,术后采用TPN支持治疗,随机分为两组。实验组30例,男18例,女12例;年龄52岁～76岁(68.06岁±3.45岁),术前肝肾功能均正常,术前尿糖均为阴性,血糖5.12 mmol/L±1.21 mmol/L;2例合并有高血压史。对照组30例,男22例,女8例;年龄 53岁～75岁(65.88岁±5.78岁);术前肝肾功能均正常,术前尿糖均为阴性,血糖5.14 mmol/L±1.12 mmol/L;1例合并冠心病,2例合并梅毒。两组病人术前在年龄、肝肾功能、血糖及尿糖等方面有可比性,术式与治疗方案无差异。

病例入组标准:经过病理学确诊为食管癌、贲门癌的病人,一般情况良好,可耐受肿瘤切除手术,非糖尿病病人,术后采用相同的TPN治疗方案:卡文1 440 mL加 20%葡萄糖 250 mL、脂溶性维生素1支、水溶性维生素1支、微量元素安达镁1支、中效胰岛素诺和灵R 40 U。

病例剔除标准:未能完成计划,或因不可预料因素而终止计划的。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 实验组在配制好全合一营养液后,再按医嘱把诺和灵R加进营养液袋中进行输注;对照组将诺和灵R用50 mL生理盐水稀释后置于注射泵中,用三通管与营养液同步输注。两组营养液均用相同的输液泵控速输注。分别在开始输注营养液时、输注1 000 mL、输注2 000 mL和剩余100 mL 4个时点各测量1次病人所对应的血糖和尿糖值(连续测7 d,均使用相同批号的血糖和尿糖试纸),并在相应时点分别从实验组的营养液和对照组的胰岛素溶液里留取1 mL样本(留3 d样本),送合作单位用放射免疫学方法测定胰岛素的浓度和活性。

1.2.2 统计学方法 利用SAS软件进行数据处理,血糖的活性和浓度、血糖数值的比较用t检验、F检验;尿糖比较用秩和检验。

2 结果

2.1 两组各时点胰岛素活性、浓度及变化趋势(见表1)

表1 两组各时点胰岛素活性、浓度及变化趋势

两组各时点胰岛素活性比较差异无统计学意义(P>0.05);两组各时点胰岛素活性有一定波动,但总的趋势是随时间的延长而活性降低,组内各时点胰岛素活性比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组各时点胰岛素浓度有一定的波动,趋势是随时间延长而浓度逐渐升高,但组内各时点胰岛素浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组各时点的血糖值比较 实验组血糖波动在 2.1 mmol/L～11.8 mmol/L,对照组血糖值波动在2.5 mmol/L～11.7 mmol/L。两组各自组内各时点的血糖值比较差异无统计学意义;两组各时点血糖比较及变化趋势见表2。

表2 两组各时点血糖值比较 mmol/L

2.3 两组各时点尿糖比较 两组各时点尿糖波动在(-)～(+)之间,两组尿糖差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 低血糖并发症的发生 在输注过程中,两组病人都有不同程度的低血糖反应,表现为心悸、冒冷汗,测血糖低于 3.5 mmol/L,最低为2.1 mmol/L,多发生在第5天～第7天余液为1 000 mL～100 mL时。

3 讨论

在胸外科,食管、贲门癌术后的病人因长达7 d左右时间的禁食期,必须常规需要给予营养支持治疗。TPN支持是其中的治疗手段之一。其中,葡糖糖是营养配方中最重要的能量成分。但葡糖糖的使用存在不可忽视的弊端,它必须依赖胰岛素进行代谢,一旦控制不好,容易导致机体血糖波动。通过本研究,针对性地对一直有争议的问题进行了探讨。

3.1 胰岛素在输注过程中的活性和浓度变化 根据生物合成人胰岛素诺和灵R保存的说明,它可在室温(最高温度25℃)最长保存4周。本实验中诺R的使用和保存符合要求,可以忽略温度对胰岛素的影响。文献报道:容器的材料、糖盐混合液及酸度可影响胰岛素的活性[1,2];容器的材料、各种离子、营养液里的各种成分均会影响胰岛素的吸附[3,4],从而影响营养液中的胰岛素浓度。本实验两组各时点胰岛素活性比较差异无统计学意义,但总的趋势是随时间的延长而活性逐渐降低;两组各时点组内胰岛素浓度变化差异无统计学意义。在相同配方的前提下,我们应关注全合一营养袋材料吸附的问题,选用非PVC材质的输液器具其吸附能力明显低于PVC材质的;使用泵注同步给药,胰岛素浓度受影响会小些。

3.2 胰岛素溶液在输注过程中引起血糖、尿糖的变化 应用TPN治疗的病人,血糖的控制包括3方面的问题:糖用量、外源性胰岛素、输注速度。其核心在于进入体内的外源性胰岛素与糖用量的比值。实验显示,两组各时点的血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05),两组组内各时点的血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05);两组各时点的尿糖差异无统计学意义(P>0.05)。说明胰岛素的活性和浓度的变化并没有对机体的糖代谢有较大的影响,将各种营养成分全合一输注的做法是可行的。

3.3 低血糖并发症的发生 在输注过程中,两组病人都有不同程度的低血糖反应发生,表现为心悸、冒冷汗,测血糖低于3.5 mmol/L,最低为2.1 mmol/L,第5天～第7天余液1 000 mL～100 mL时。实验组低血糖并发症病人经静脉注射50%葡萄糖20 mL后得到纠正,原因可能是机体创伤后恢复期的能量供给不足或术后胰岛素抵抗逐渐减弱所致;对照组则可能与胰岛素输入速度相对过快有关,通过减慢或停止胰岛素的输入后纠正。

4 小结

应用TPN时,胰岛素采用加入营养液袋法和同步三通泵注法都是可行的,而且两种给药途径对病人血糖、尿糖的影响差异无统计学意义。在整个输注过程中应关注因输液器材对胰岛素的吸附而影响血糖的控制效果,选择低吸附性的非PVC材质作为全合一营养液的容器;此外,即使每天相同的营养配方,胰岛素的用量也要根据病情的变化、并考虑它的活性和浓度的变化来随时调整,在护理过程中必须密切观察和监测病人的血糖变化,及时发现低血糖,及时处理。

(本文得到龙浩教授课题组的大力支持,特此鸣谢。)

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