两种吸痰负压对急性呼吸窘迫综合征病人血流动力学及血氧饱和度的影响

李晓芳,高 敏,程青虹,徐瑾媛,马文娟

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以进行性呼吸窘迫和严重的低氧血症为特征,治疗的关键性措施之一是机械通气附加呼气末正压通气(PEEP)。机械通气时,由于通过人工气道呼吸,使声门失去作用,不能形成咳嗽前的气道高压,因而不能达到有效的咳嗽,呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高,通气不足,进一步导致呼吸功能障碍,加重缺氧和二氧化碳潴留;同时呼吸道分泌物堵塞气道,可导致感染或加重感染,所以必须及时进行气管内吸痰,积极清除呼吸道内的分泌物,因此吸痰在人工气道的护理中有非常重要的意义[1]。吸痰时选择一定的负压,插入人工气道内将分泌物吸出。对于吸痰负压的选择,美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出,成人负压吸引范围是13.3 kPa～20.0 kPa[2];我国卫生部规定成人吸痰负压范围是20.0 kPa～26.7 kPa[3]。吸引负压大,将增加低氧血症、黏膜损伤等并发症的发生几率,因此选择适宜的吸痰负压尤为重要。本研究的目的在于探讨以上两种吸痰负压对ARDS病人血流动力学及血氧饱和度的影响,以便选择更合适的吸痰负压。

1 对象与方法

1.1 对象 本组病人20例,男14例,女6例;年龄20岁～88岁(62.25岁±22.4岁);急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)17.9分±8.0分;疾病诊断:肺部感染8例,多发伤 5例,胰腺炎1例,脓毒症5例,休克1例。本组病例均符合1994年美欧联席会议(AECC)ARDS诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 通气模式 设置为容量控制同步间歇指令加压力支持(VC-SIMV+PSV)通气模式,病人保留自主呼吸。

1.2.2 呼吸机参数 支持压力为12 cmH2O～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),潮气量为 6 mL/kg～ 8 mL/kg,最大吸气流速为40 L/min,触发灵敏度为2 L/min～3 L/min。另外,根据病人病情调整外源性 PEEP、呼吸频率、氧浓度(FiO2)等。

1.2.3 吸痰过程 每例病人均使用两种吸痰负压:小负压(≤20.0 kPa)和大负压(>20.0 kPa,≤26.7 kPa)吸痰,其顺序随机选择。第1种负压吸痰后稳定60 min,进行第2种负压吸痰。研究过程中呼吸机参数保持不变。

1.2.4 吸痰方法 开放式吸痰按常规操作,气管插管与呼吸机脱离,采用12 F吸痰管插入深度为前端超出气管插管前端2 cm,连续 15 s负压吸引,边吸引边旋转撤出吸痰管,然后停止吸痰,脱离吸痰管,连接呼吸机。吸痰负压为20.0 kPa～ 26.7 kPa(150 mmHg～ 200 mm-Hg,1 mmHg=0.133 kPa),吸痰前后不给予纯氧吸入,不给予气道湿化,因为呼吸机有湿化功能。

1.2.5 监测指标 连续监测脉搏血氧饱和度(SpO2),记录每次吸痰后SpO2下降的最大值,下降至最低值的时间,恢复至吸痰前所需时间(吸痰结束重新机械通气后开始计时)。记录吸痰前、吸痰后1 min平均动脉压的变化,动态记录心率的变化。数值均从 Philips MP30多功能监护仪上直接读取。

1.2.6 统计学方法 数据采用SPSS 16.0建立数据库进行统计分析。结果以均数±标准差±s)表示,吸痰后各时间点与吸痰前比较采用配对 t检验,小负压和大负压的比较采用重复测量方差分析,独立样本t检验进行统计分析,P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS病人在两种吸痰负压下SpO2、心率、平均动脉压不同时间点的变化(见表 1)

表1 ARDS病人在两种吸痰负压下SpO2、心率、平均动脉压不同时间点的变化±s)

表1 ARDS病人在两种吸痰负压下SpO2、心率、平均动脉压不同时间点的变化±s)

吸痰负压 SpO2(%)心率(/min)平均动脉压(mmHg)吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后1 min小负压 96.35±3.84 94.88±4.721)93.24±5.392)96.18±3.68 113.76±19.46 113.35±20.06 112.76±20.08 114.00±20.22 87.41±15.33 89.53±16.64大负压 95.12±4.36 93.65±5.422)92.00±5.962)94.88±4.66 111.53±19.60 109.94±18.60 114.24±18.85 113.24±20.60 84.47±17.52 89.71±17.16与吸痰前比较,1)P<0.05;2)P<0.01。

心率、平均动脉压吸痰前后比较无统计学意义;两种吸痰负压下SpO2、心率、平均动脉压比较差异无统计学意义。2.2 两种负压吸痰后ARDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的时间及恢复至吸痰前所需时间(见表2)

3 讨论

气管内吸痰是一种侵入性操作,可能引起部分肺泡萎陷肺容量减少,顺应性降低[4]。因此,吸痰负压越大,吸痰时间越长,对气体交换和呼吸力学的影响越明显,病人容易发生低氧血症。吸痰负压的大小还影响气道黏膜的损伤程度。有资料显示,吸引负压值与气道黏膜损伤程度成正比,即吸痰负压越大,越容易损伤气道黏膜。Maggiore等[5]研究表明,当开放式吸痰时,脱机与吸引的负压几乎对肺容量的减少发挥了同等的作用。吸痰时脱机本身就导致了气道压力下降及肺容积减少,在吸引过程中气道内产生负压,由于外界大气比肺内气体到吸痰管的阻力大得多,因此吸出的气体主要源自肺内而不是外界,引起肺泡萎陷,肺容积进一步下降,此时肺容积已经低于功能残气量。对于适宜吸痰负压的选择国内外的标准不同,国外多建议吸痰负压的范围在80 mmHg～150 mmHg(10.67 kPa～ 20.00 kPa)[6],国内关于吸痰负压的研究结果差异较大,波动范围为6.7 kPa～53.3 kPa。管玉梅等[7]认为,重型颅脑损伤病人的最佳吸痰负压是20.0 kPa。张劲等[8]认为,应根据痰液的黏稠度调节吸引负压至20.0 kPa～26.7 kPa。沈梅芬等[2]认为,不同痰液黏稠度适宜的吸痰负压不同,其中Ⅰ度痰液的推荐负压值是13.3 kPa～16.0 kPa,Ⅱ度黏痰的推荐负压值是24.0 kPa～26.7 kPa,Ⅲ度黏痰的推荐负压值是33.0 kPa。对于美国呼吸治疗协会的吸痰负压标准(13.3 kPa～20.0 kPa)与我国卫生部颁布的成人吸痰负压标准(20.0 kPa～26.7 kPa)对于ARDS病人的影响是否存在差异尚无相关报道。

表2 两种负压吸痰后A RDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的时间及恢复至吸痰前所需时间比较

本研究发现,两种吸痰负压均引起ARDS病人SpO2显著降低,在吸痰后 0 s,15 s下降显著,在1 min时与吸痰前比较差异无统计学意义。心率、平均动脉压吸痰前后比较,差异无统计学意义;两种吸痰负压下SpO2、心率、平均动脉压比较,差异无统计学意义。小负压吸痰后病人SpO2恢复至吸痰前水平所需时间为 56.42 s±53.14 s,大负压吸痰后病人SpO2恢复至吸氧前水平所需时间为 66.75 s±49.74 s,大负压吸痰后SpO2恢复至吸痰前水平所需时间较长,但是与小负压相比无统计学意义,考虑可能由于本组病例样本量小所致。SpO2最大下降值、下降至最低的时间两者比较,差异无统计学意义。这两种吸痰负压对ARDS机械通气病人血流动力学的影响较小,对SpO2均产生一定程度的不利影响,但这种影响1 min后与吸痰前负压比较差异无统计学意义。本组病例由于气道湿化比较充分,病人也不存在血容量不足的情况,痰液黏度在Ⅰ度和Ⅱ度之间,两种吸痰负压吸引效果均可。

综上所述,两种吸痰负压对ARDS机械通气病人血流动力学影响均较小,均引起SpO2不同程度的下降,大负压吸痰后SpO2恢复至吸痰前水平所需时间较长。在同等条件下考虑采用小负压吸痰效果较好。

[1]皮红英.密闭式气管内吸痰对急性呼吸窘迫综合征影响的实验与临床研究[D].北京:中国人民解放军军医进修分院,2004:7.

[2]沈梅芬,张海英.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压的临床研究[J].中华护理杂志,2009,44(8):694-697.

[3]戴艳萍.机械通气患者吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2009,15(2):191-193.

[4]阮雅丽.不同吸痰方法在机械通气病人吸痰中的对比观察[J].全科护理,2009,7(4A):862-863.

[5]Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et al.Prevention of endotracheal suctioninginduced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167:1215-1224.

[6]Day T,Wainwright SP,Wilson-Barnett J.An evaluation of teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units[J].Journal of Clinical Nursing,2001,10:682-696.

[7]管玉梅,张庆红,邹红.重症颅脑损伤病人吸痰负压的研究[J].护理学杂志,2004,19(8):3-5.

[8]张劲,金环,陈冬娥.密闭式与开放式吸痰效果观察[J].护理学杂志,2004,19(13):55.