电子病历成功应用的要素

王奕，夏川江

0 引言

复旦大学附属肿瘤医院自2005年开始建设全院电子病历系统，逐步实现了门诊、住院电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS等系统的集成，实现了门诊诊疗过程的全数字化，住院全过程医师、护理文书及医嘱、医技申请、手术、会诊等医疗事务的数字化。

我院建立了以电子病历为核心的门诊医生工作站，并在国内率先实现了医保病历册与院内病历册的自动识别打印，从而彻底实现了医生在诊室用电脑代替传统的书写方式来处理各种医疗文书和医疗事务。门诊电子病历、电子申请单、电子处方全部一次性完成，省去了手工方式的重复书写，门诊医生工作站自动调阅病人全部院内医疗资料，极大提高了诊疗效率。检查检验部门接收电子申请单并发布报告，门诊输液配制中心接收电子处方并进行审核、配制，实现了检查、治疗过程信息传递的无纸化。

住院医生工作站和护士工作站，实现了对医疗文书、医嘱、检查检验申请、手术、会诊等的处理，并提供对科研、随访的支持。电子病历软件以健康档案的方式，提供病人在院内历次就诊、住院、检查检验的医疗资料，医生可以最大程度地利用这些信息，为病人进行各类诊疗活动。

门诊、住院电子病历全面应用后，门诊就诊流程得到最佳优化，医疗、科研工作效率有了极大提高，对于医疗质量的提高也有明显的辅助作用。

回顾近几年医院电子病历的应用历程，我们总结出电子病历获得成功应用的几个要素：在管理方面坚持自顶向下和目标导向，在技术方面侧重电子病历系统的集成、全面和价值。

1 原理

1.1 管理要素

在推进电子病历应用的管理方面，始终坚持自顶向下和目标导向。自顶向下指的是在主管医疗和信息的副院长主导下，由信息科和医务科、护理部协调临床各部门共同推进电子病历的应用。目标导向指的是首先设定应用目标，软件的实施按此目标推进，在系统维护期，也是设定一个个的目标，再对系统进行调整和优化。

1.1.1 自顶向下要素

在电子病历的实施过程中，采用自顶向下推进方式是成功的关键，医院的主管副院长、医务科长、护理部主任、各临床医技科室主任等高层、中层领导都需要在电子病历应用上建立统一的思想，单纯地靠信息科来推动基层医生、护士使用电子病历是困难重重的。我院在实施电子病历期间，成立了专门的电子病历实施领导小组，主管医疗和信息的副院长直接主持信息科、医务科、护理部、药剂科等相关部门的协调工作，涉及相关流程、操作的调整直接以医院规章制度的方式颁布，有效保证了临床医师及相关部门的执行力。

1.2 目标导向要素

设立明确的应用目标，所有实施工作围绕这个目标展开。我院实施电子病历的首要目标就是解决医疗和科研的需要。选择该目标的背景是，由于肿瘤患者的特殊性，整个治疗过程比较漫长，治疗过程中产生的病历对医疗、科研至关重要。但是自2002年开始，上海市医保局出台了医保病人实行医疗手册制度，门诊病历由患者自行保管，打乱了我院的门诊病历收集，一些外地病人也采取了自管门诊病历的方式，使我院整整缺少了3年的门诊病历。对此，临床部门反响很大，极大地影响了医疗科研工作。在这一目标的指导下，我院选择电子病历产品时，对产品在具备合格的电子病历功能前提下，着重考察其对科研的支持，保证了在软件实施前，即为科研应用奠定了基础。

目前国内的电子病历软件产品有很多种，多数产品都具备作为一个合格的电子病历产品所必需的病历书写、打印、存储、安全、质量控制等基本功能。医院在选择产品的时候，首先要确立自己的应用目标，再根据这一目标选择产品，这样就能保证最终选中的产品是符合医院需求的产品。

在系统的维护期，对系统的调整和优化也是目标导向的。首先设定一个目标，并论证其可行性，再根据此目标对相关系统进行调整和优化。

2 技术要素

在推进电子病历应用的技术方面，有3个要素，即集成、全面、价值。集成要素是指电子病历需要与已有系统进行集成，而不是成为一个孤立的系统。全面要素是指电子病历涵盖所有针对病人的医疗活动，并采集所有医疗活动产生的信息。价值要素是指电子病历的应用价值，电子病历的过程控制（病历的生成、打印、质量、安全等）并不能真正体现其价值，如何利用并发挥电子病历最大作用才是其真正的价值。

2.1 集成要素

电子病历不是一个孤立的系统，只有与HIS、LIS、RIS、PACS等系统实现集成才能发挥其强大的作用。电子病历的接口信息包括科室、病区、医师、护士等基础信息，病人基本信息、就诊信息、住院信息等病人信息，医嘱、申请单等医嘱信息，检查检验报告、检查影像等检查结果信息。其中医嘱信息的集成是最复杂，也是最关键的，没有医嘱的应用，电子病历的应用是有缺陷的。我院在实施电子病历之初，即确定以医嘱为主线的系统集成路线，以电子病历为核心，建立适用于HIS、LIS、RIS、PACS的统一数据交换标准。所有已有信息系统和将来实施的系统，都要遵循这一数据交换标准。通过集成，我院分别实现了无纸化的门诊医嘱处理流程和住院医嘱处理流程。图1为电子病历与其他系统的集成，图2展示了无纸化的门诊诊疗流程。

图1 电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS等系统的集成

图2 无纸化的门诊诊疗处理流程

通过与门诊输液配制中心的联动，实现了门诊化疗无纸化信息处理。医生开出化疗处方后，系统自动生成化疗注射证明，化疗所需辅助药物、卫生材料及费用，并发送到配制中心的药师工作站进行化疗处方审核，审核未通过的处方会以自动发送消息方式，通知门诊医生修改后重新审核，病人在打印病历并收费后，直接去输液室排队等候输液。化疗流程的实现提高了治疗质量，减少了原来输液室护士划价的环节，使输液室护士可以专注于对病人的治疗工作，也减少了病人的往返。门诊化疗处理流程见图3。

图3 门诊化疗处理流程

2.2 全面要素

电子病历的集成不只是系统的集成，更是信息的集成，电子病历需要为医护人员提供全面的信息。我院门诊电子病历和住院电子病历以及电子病历实施前的数字化病案（包含门诊随访病人的病历和全部住院病案），共同构成了肿瘤病人在院内治疗的完整健康档案（图4），临床医生可在院内任意临床工作站上查看其负责病人的全部医疗资料，为医疗、教学、科研工作提供了极大便利。

医院电子病历应包含门诊电子病历、住院电子病历，门诊和住院电子病历包括医师和护理病历。目前，国内多数医院考虑到门诊电子病历的实时性和病历册打印问题，都没有实施门诊电子病历。对于我院来说，门诊病历资料是科研和随访的宝贵资料，如果有病人自管，对于科研和随访是极大损失。因此，我院门诊电子病历的实施具有非常重要的现实意义。

门诊电子病历的最大难点是录入的实时性和病历的打印，我们协同软件开发公司进行了技术攻关，利用模板技术和自然语言处理技术相结合，解决了病历录入的实时性问题，利用电子病历高精度续打技术和专用打印机，实现了医保和院内门诊病历册的自动识别和打印。门诊病历模板按全院通用、科室、病种、初诊、复诊等分类设置，并设置各科常用诊断及治疗方案供医生使用，极大提高了门诊医生的病历书写速度。我们根据医保病历本的厚度选择了一种支持厚纸打印的票据打印机，电子病历开发商设计了支持本院病历本及医保病历本打印的打印软件及参数设置。考虑到医生操作病历打印会给医生带来一些麻烦以及上百台打印机的成本及维护问题，我们采用了集中打印方案，即在每个门诊楼层设置病历打印站，病人从诊室出来后，先到打印站打印病历，然后再去付费，为防止漏打病历，控制未打印病历的病人其医嘱无法付费。

图4 院内健康档案的组成

2.3 价值要素

电子病历系统不仅仅是快捷的输入、打印和保存，更重要的是电子病历的利用，也就是电子病历的真正价值所在。我院是一家集医疗、教学、科研和预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院，建设电子病历系统的首要目标定位于科研应用，即所有电子病历数据必须能够服务于全院各临床部门的科研需要。

随访对医疗及科研均具有重要意义，尤其对于肿瘤病人，病程比较长，一般需要在一定时间内定期随访。我院在实施电子病历系统时，充分考虑到随访这一重要的临床事件，专门开发了随访病历模板及随访管理系统。住院病人的随访病历可自动生成，基本上无需医生填写。门诊随访病历则与门诊电子病历合为一体，医生完成诊疗，即完成了随访病历的填写。

对于随访和科研，数据的检索和数据的再利用是必不可少的，这就要求电子病历必须能够提供结构化数据。由于随访病历与门急诊、住院电子病历均为结构化电子病历，基于结构化电子病历的检索功能，可对包括随访信息在内的病历信息进行任意条件的组合检索，并可按医学统计软件的格式要求导出检索结果。基于结构化电子病历的检索提供关键词及属性组合的检索、结点检索、病种模型检索等检索方式。关键词及属性组合检索实现电子病历全文检索功能，可对病历关键词及其属性的组合条件进行检索，提高全文检索的准确性。结点检索方式直接对病历层次结构进行检索，支持组合条件检索。病种模型检索则是在以上两种基本检索模式的基础上构建的更高级别的检索，即根据临床对病种的科研需要，建立针对具体疾病的科研指标模型，病历完成后，系统从结构化病历中提取数据生成模型，以供科研检索。科研应用主要为针对病历数据的检索，通过以上检索手段检索出所需病历信息，再做进一步的统计分析[1]。

3 结论

经过近几年的实施及不断调整优化，我院电子病历已经得到了全面深入的应用，在医疗、教学、科研多个领域起着重要作用，为临床医护人员提供了强大的辅助功能。我院这几年实施电子病历的经验证明，上述管理和技术方面的几个要素决定了系统实施的成败。正是有了这些要素的保证，才会取得电子病历的成功应用。

[1]夏川江.电子病历在随访及科研中的应用[J].中国数字医学，2008（3）.

[2]徐雅斌，才秀芬.基于 HL7CDA 电子病历信息交换架构与安全机制[J].辽宁工程技术大学学报（自然科学版），2008（2）.

[3]钱慧英，汪觉民，王子健.电子病历的集成及应用[J].中国数字医学，2007（1）.