进展期胃癌根治行腹主动脉旁淋巴结清除术 56例临床分析

陕西省榆林市中医院普外科(榆林 719000) 高小利 席云峰 寇 飞

我科于 2004年 9月至 2008年 9月对进展期胃癌患者采用 D2根治加腹主动脉旁淋巴结(N16)清扫术56例(以下称 A组),与同期进行的进展期胃癌 D2手术 31例(以下称 B组)进行对照,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 A组:56例,其中男 32例,女 24例,年龄 34～ 69岁,平均 56.2岁,中高分化型 22例,低分化型 34例,不全幽门梗阻 8例。 B组:31例,其中男 17例 ,女 14例 ,年龄 29～ 70岁 ,平均 53.1岁 ,中高分化型 13例,低分化型 18例,不全幽门梗阻 3例。两组均经病理证实为进展期胃癌。在性别、年龄、病情程度等方面,经统计学处理无显著性差异,具有可比性。

2 手术方法 B组采用标准的胃癌 D2根治术,A组采用标准的胃癌 D2根治术加经十二指肠侧腹膜行腹主动脉旁淋巴结清扫术,重点清扫左肾静脉上下缘周围的腹主动脉旁淋巴结。

3 评价内容 分析腹主动脉旁淋巴结转移与肿瘤浸润的深度、组织学类型及其他各组淋巴结转移有无关系,以及采用 D2根治加腹主动脉旁淋巴结清扫术与单纯 D2根治术在手术出血量、手术时间、术后腹腔引流量及肛门排气时间的比较。

4 统计学处理 各组数据用均数±标准差(x-±s)表示,统计分析采用 t检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＞0.05为有极显著性差异。

结 果

1 影响 N16转移的临床病理因素

1.1 肿瘤浸润深度 A组中肿瘤浸润肌层或浆膜下(T2)13例,无转移;至浆膜层 (T3)28例,N16转移3例;侵及浆膜外或邻近器官(T4)15例,N16转移 6例。浆膜受侵者(T3、T4)N16淋巴结转移率与无浆膜受侵者相比有极显著性差异(P＜0.01)。

1.2 组织学类型 中高分化型 21例,N16转移 2例;低分化型 35例,N16转移 7例。低分化型 N16转移率明显增高(P＜0.05)。

1.3 其他各组淋巴结与 N16淋巴结转移关系 A组患者中 ,其中 N2、 N7、N8、 N9、 N13组淋巴结阳性的 15例,其中腹主动脉旁淋巴结有转移 9例。当 N2、N8、N9、N13组淋巴结发生转移时,N16转移频率可高达 60%以上。

2 手术创伤程度(包括手术出血量、手术时间、术后腹腔引流量及肛门排气时间) 见附表。 A组术中平均出血量和手术时间均高于 B组(P＜0.05)。由于后腹膜淋巴管众多,清除 N16后剥离面广泛,腹膜后神经丛不同程度损伤,术后腹腔引流量增多,肛门排气时间延长,说明 N16清扫对患者的手术创伤相对较大。

3 术后并发症 主要并发症如吻合口瘘、胰瘘、腹腔内出血、腹腔感染、肺部感染和术后生活质量等方面两组无显著性差异(P＜0.05)。

讨 论

近年来,日本学者在胃癌病灶周围黏膜下或癌旁淋巴结内直接注入放射性同位素和微粒子活性炭等标记物或染色物,发现引流胃的各站淋巴结均有淋巴管与 N16直接交通,这意味着即使在较早期的进展期胃癌中也有可能发生 N16转移。本组患者 N16转移率为16%,与文献报道的 9.5%～ 31.8%基本相符,故仅行D2手术易导致 N16淋巴结残留失去手术根治切除机会。N16与诸多临床病理因素有关:①随着胃癌浸润深度增加,N16转移率也明显增加,特别是浆膜受侵时,文献报道其转移率可达 20.0%～35.0%。提示胃癌侵及浆膜时,手术应探查及清扫 N16。②资料显示 N16组淋巴结与组织类型也有密切关系。本组病例说明低分化型癌 N16的转移率明显高于高分化型癌,提示对低分化型更应注意清扫 N16,以提高根治效果。③矶崎博司等认为 N16转移有 5条途径,即:腹腔动脉径路、脾动脉干径路、肠系膜上动脉径路及胰后径路。本组结果显示:当 N2、N8、N9、N13组淋巴结发生转移时,N16阳性率明显上升达 60%以上,这可能与上述淋巴结转移途径有关。所以上述几组淋巴结可为进展期胃癌患者清扫N16提供判定依据。

附表 两组手术创伤程度比较

附表 两组手术创伤程度比较

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采用 N16清除的扩大根治术对患者预后的影响可以通过从手术创伤程度、手术并发症与病死率、术后生活质量、术后肿瘤复发率及生存率等方面加以比较。本组结果表明,A组术中出血量、手术时间、腹腔引流量比 B组明显增加,说明 N16清扫术对患者手术创伤相对较大。同时腹膜后广泛剥离,腹腔神经丛损伤,病人肛门排气时间延长,最长达 8～ 9d,因此,术后应加强肠外营养支持及胃肠减压等护理措施。 A组手术并发症比 B组略高,部分可能与 N16清扫术开展初期经验不足有关,特别是初期病例腹腔引流量较多,最多达800ml/d左右,所以应注意切端逐一结扎,防止淋巴瘘发生。在开展后期 A组手术并发症与 B组无显著性差异,特别是主要并发症并无明显增加。术后生活质量方面,本组结果显示合并 N16清扫的胃癌扩大根治术并未给患者术后生活质量带来明显不利影响。进展期胃癌N16清扫,能明显改善术后生存率。据报道,即使在 N16淋巴结阳性者,若无明显肝及腹膜转移,行 N16清扫术,术后 5年生存率可达 9%～ 23.7%,而仅做 D2术,无 1例存活 3年以上。本组患者的肿瘤复发率及 5年生存率有待进一步随访。

结合临床经验,我们认为有下列情况时应合并清扫 N16:①胃癌浸润深度超过 T3或 T4;②病理为低分化型腺癌 ;③ N2、 N8、 N9、 N13、组淋巴结转移者;④N16未融合成团,解剖上可行根治术;⑤无远处转移征象。⑥要求术者 D2以上手术经验丰富,患者年龄宜在 70岁以内,手术比较安全。

[1] 王 岩.胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫术的可行性分析[J].中华肿瘤杂志 ,2006,31(10):456-457.

[2] 詹文华.进展期胃癌根治行腹主动脉旁淋巴结术的临床观察[J].中国实用外科杂志 ,2005,12(5):321-322.

[3] 万远廉.消化道肿瘤外科学.北京:人民卫生出版社,2003:212-213.