痰热清注射液治疗创伤性急性肺损伤 29例临床研究△

广西医科大学第三附属医院心胸外科(南宁 530031)

阳世雄 赵永亮 曾建业* 韦涌初 黄思光 卢 苇

近年来,随着交通和经济的发展,创伤病人显著增加。我院于 2008年 2月至 2009年 6月收治创伤性急性肺损伤患者 59例,对其中 29例采用痰热清注射液治疗,现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 研究对象 选择我院胸外科创伤性急性肺损伤患者 59例作为研究对象,其中男 41例,女 18例,年龄 17～ 68岁,平均 45±14.98岁。致伤原因:车祸伤 40例,坠落伤 10例,挤压伤 9例。所有患者均有胸痛、胸闷、咳嗽、痰中带血、呼吸困难、烦躁不安、发绀等症状,肺部听诊可闻及湿罗音,胸部 X线及 CT检查证实所有患者都伴有不同程度的肺挫伤。伴血气胸 59例,多发肋骨骨折 49例,胸腹联合损伤 18例,胸部创伤合并颅脑损伤 7例,合并肢体骨折 21例;行剖胸探查 14例,行胸腔闭式引流术的 59例,行气管切开 15例。全部病例均符合急性肺损伤的标准[1]。其中治疗组 29例(男 21例 ,女 8例 ),年龄 45.2± 13.46岁 ,APACHEⅡ评分 19.12± 5.75分;对照组 30例 (男 20例,女 10例),年龄 46.35± 17.05岁 ,APACHEⅡ 评分 18.23±6.23分。两组在性别、年龄、APACHEⅡ评分上均无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

2 治疗方法 患者入院出现急性肺损伤症状后24h内完成血常规、电解质、肝肾功能,动脉血气分析,监测记录生命体征,并据以上资料进行 SIRS评分。对患者进行 APACHEⅡ评分,所有患者予以常规治疗,即积极处理原发灶、循环和呼吸支持、氧疗、止血、输液、联合激素和抗生素抗感染、营养支持、手术及对症治疗等;根据需要部分患者给予输血及机械通气;痰热清治疗组则在常规治疗的基础上加用痰热清注射液20ml/d,加入生理盐水 250ml静脉滴注,每日 1次,连用7d。

3 检测指标 记录患者入院诊断为急性肺损伤(ALI)时动脉血气分析,SIRS评分,并干燥管抽取外周血 3ml级静置、离心抽取血清于-20℃冰箱保存,以便放免分析法检测血清 IL-6、IL-8、TNF-α水平,7d后复查记录上述指标,并了解患者的预后,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率、病死率。

4 统计学处理 所有数据均经 SPSS16.0统计软件进行整理分析。小样本计量资料数据以均数±标准差)表示,均数之间的比较用 t检验;组内治疗前后的比较用配对设计 t检验,组间治疗前后比较用成组设计t检验;两样本率之间的比较用χ2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组血气分析和 SIRS评分 见表 1～ 4。痰热清组和常规治疗组患者的 PO2、PCO2、pH、PO2/FiO2、SIRS评分在治疗前比较均无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗后比治疗前均有明显的改善(P＜0.05);而痰热清患者的 PO2、 PCO2、 pH、 PO2/FiO2、 SIRS评分在治疗后较常规治疗组治疗后改善更明显(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前动脉血气和 SIRS评分比较

表1 两组患者治疗前动脉血气和 SIRS评分比较

注:与常规治疗组比较,★P＞ 0.05

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表2 痰热清组患者治疗前后动脉血气和 SIRS评分比较

表2 痰热清组患者治疗前后动脉血气和 SIRS评分比较

注:与治疗前比较,★P＜0.05

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表3 常规治疗组患者治疗前后动脉血气和 SIRS评分比较

表3 常规治疗组患者治疗前后动脉血气和 SIRS评分比较

注:与治疗前比较,★P＜0.05

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表4 两组患者治疗后动脉血气和 SIRS评分比较

表4 两组患者治疗后动脉血气和 SIRS评分比较

注:与常规治疗组比较,★P＜0.05

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2 血清 IL-6、IL-8、TNF-α的变化 见表 5～ 7。两组患者血清 IL-6、TNF-α的水平在治疗后较治疗前有所降低(P＜0.05),而痰热清组比常规治疗组的降低更明显(P＜0.05)。在两组治疗中,血清 IL-8的水平在常规治疗组治疗前后经统计学分析无显著性差异(P＞0.05),痰热清组治疗前后比较有显著性差异(P＜0.05),痰热清组与常规治疗组比较有显著性差异性(P＜0.05)。

表5 痰热清组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、 TNF-α的变化比较s,ng/ml)

表5 痰热清组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、 TNF-α的变化比较s,ng/ml)

注:与治疗前比较,★P＜0.05

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表6 常规治疗组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、TNF-α的变化比较s,ng/ml)

表6 常规治疗组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、TNF-α的变化比较s,ng/ml)

注:与治疗前比较,★P＜0.05;与治疗前比较,▲P＞ 0.05

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表7 两组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、 TNF-α的变化比较 ,ng/ml)

表7 两组患者治疗前后血清 IL-6、IL-8、 TNF-α的变化比较 ,ng/ml)

注:与常规治疗组比较,★P＜0.05

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3 两组治疗后 ARDS的发生率和病死率 见表8。经治疗痰热清组 29例患者发生 ARDS有 9例,死亡2例,ARDS的发生率为 31.0%,病死率 6.9%,常规治疗组 30例患者发生 ARDS有 16例,死亡 5例,ARDS的发生率为 53.3%,病死率 16.6%,两组比较 ARDS发生率和病死率经统计学分析无显著性差异(P＞0.05)。

表8 ARDS的发生率和病死率 [n(%)]

讨 论

强大暴力作用于胸壁后使胸膜腔缩小,胸内压增高,肺组织受压,引起肺实质水肿、出血,当外力去除后,变形的胸廓弹回,肺内骤然的负压又可导致原损伤区的附加损伤,肺内毛细血管破裂和出血加重。 12～24h后,炎性介质的释放,使毛细血管通透性增加,肺组织实变,失去弹性,肺通气 /血流比例失调,引起全身低氧血症和 CO2蓄留,从而导致肺泡不张,右向左血流分流量增多,继发 ALI/ARDS。

2000年中华医学会呼吸病学分会提出了中国内地的 ALI/ARDS的诊断标准(草案)[1]:①有发病的高危因素;②急性起病:呼吸频数和(或)呼吸窘迫;③低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PO2)/吸人气氧浓度(FiO2)≤ 300 mmHg;ARDS时 PO2/FiO2≤ 200 mm Hg;④胸部 X线检查两肺浸润阴影;⑤肺毛细血管前楔压(PCWP)≤18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上 5项可诊断为 ALI或 ARDS。

国内外学者普遍认为,全身炎症反应(SIR)是导致ALI/ARDS的根本原因[2,3]。严重感染或创伤可激活巨噬细胞,释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素 l、血栓素A2等大量炎症介质,这些炎症介质通过细胞间的信息传导,炎性反应进一步放大,激活中性粒细胞和内皮细胞等,促进上述炎症介质的释放,并产生氧自由基、氮氧化物、蛋白酶、花生四烯酸代谢产物等,形成级联式瀑布反应,引发 SIR。在机体受到促炎细胞因子损伤引起系统性炎症反应综合征(SIRS)的同时,机体的防御系统也随之发生反应,合成并释放抗炎细胞因子,引起代偿性抗炎反应综合征(CARS)[4]。无论失控的 SIRS还是过度的 CARS,均表现为机体致炎、抗炎因素的失衡,机体稳态破坏,导致炎症损害加重,并最终导致ALI/ARDS[5]。

研究表明[6,7],TNF-α是 ALI早期释放的促炎症细胞因子,由单核-巨噬细胞产生,TNF-α可充当炎症反应的“源头”[8],可诱导如白细胞介素 1(IL-1)、IL-6、IL-8、血小板活化因子 (PAF)、前列腺素 (PG)、白细胞三烯(LT)等多种细胞因子和炎症介质生成[9],研究表明,IL-6、IL-8、TNF-α等细胞因子与肺水肿有密切关系,在有 ARDS风险及确诊为 ARDS患者的支气管肺泡灌洗液 (BALF)中 IL-6、 IL-8、 TNF-α均有不同程度的增高[10～12]。

痰热清注射液具有很强的抗病原微生物、抗变态反应和抗炎、降压、抗惊厥和镇静及解热解痉镇咳、祛痰平喘作用,并通过注射给药途径,以达到高效、速效之治疗要求[13～17]。本研究显示,创伤后肺损伤的病人应用痰热清后血清中炎性因子 TNF-α、IL-6、IL-8的水平较常规治疗组明显降低(P＞0.05),说明痰热清抑制了炎性反应的起始因子 TNF-α的释放,并抑制了IL-6、IL-8在炎性反应过程中的放大作用,与常规治疗组相比较痰热清的作用更明显,从而更好的抑制 ALI的炎性反应的发展:在测定的 IL-8的数值中,出现 IL-8测定值过大的患者,其治疗的时间较长,治疗效果差,这与 Donnelly等[12]的报道的 IL-8与 ARDS的关系相一致。

本研究血气分析显示痰热清组的 PO2较常规治疗组有明显的改善,治疗 7d后痰热清组的 PO2与常规治疗组 PO2比较有显著性差异;PCO2值痰热清组较常规治疗组有显著性差异;pH值痰热清组较常规治疗组有更好的改善,说明痰热清能更好的改善通气,减轻呼吸窘迫的程度,这与孙 忠等[18]在痰热清对急性肺损伤患者保护作用的临床研究中的发现是一致的。

本研究显示痰热清组的 SIRS评分在治疗后较常规治疗组改善更明显,说明痰热清能更好的抑制炎性反应的发展,从而抑制了 ALI向 ARDS的进展。在SIRS评分的各项指标中首先得到改善的是呼吸频数和心率,其次是体温,最后下降的是 WBC数。

本研究显示 ARDS的发生多出现在创伤性急性肺损伤的第 2～ 4天,经治疗后多能够好转,ARDS的发生与创伤的轻重有关,死亡的患者死于治疗后 2～ 3周内,死于不可逆转的低氧血症和多器官功能衰竭。实验中痰热清组 ARDS的发生率和病死率分别 31%,6.9%;常规治疗组分别为 53.3%,16.6%,但经统计学处理无显著性差异,可能与样本量小有关。

总之 ,痰热清能降低血清 TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子的水平;能缓解炎性反应综合症的进展;能改善通气,缓解呼吸窘迫。

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