含力克菲蒺及加替沙星方案治疗耐多药肺结核病

李鸿槟

结核病是当今全球范围最具有临床意义的感染性疾病，是单因所致的感染性疾病中病死率最高的疾病，根据WHO估计全球约有20亿人受结核分枝杆菌感染，其中约有5 000万人感染了耐药分枝杆菌。这些患者的治疗是一个很棘手的难题，如何选用合适的药物，制定合理、高效、低毒的治疗方案成为治疗耐多药肺结核的关键。现将笔者所在诊所就诊的62例耐多药肺结核患者随机分组对照治疗资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 ①经多种抗结核药物正规治疗1年以上而痰分支杆菌持续阳性；②药敏试验显示结核分枝杆菌对异烟肼（H）、利福平（R）等多种药物耐药;③肺部病灶进展或空洞增大；④年龄20～70岁的男女性患者；⑤无心肝肾功能不全，无矽肺、糖尿病等合并症。符合上述标准的入选患者共68例，因药物不良反应停药6例，实际完成疗程者共62例。均为继发性肺结核。

1.2 方法 采用随机配对分组法将患者分入试验组31例和对照组31例，两组在年龄、性别、病程长短、轻重程度等均具有可比性。治疗组31例，男21例，女10例；年龄20～64岁，平均40岁；胸片显示有空洞数42个。对照组31例，年龄25～70岁，平均43岁；胸片显示有空洞数39个。

1.3 治疗药物和方案

1.3.1 选用药物、剂量及用法 力克菲蒺（D）0.5，2次/d、阿米卡星（K）0.4，Ivgtt，1次/d、丙硫异烟胺（Pt）0.3，2次/d、吡嗪酰胺（Z）0.5，3次/d、乙胺丁醇（E）0.75，1次/d、加替沙星（G）0.4，1次/d。

1.3.2 化疗方案 试验组为6DGKZEPt/18DGZPt；对照组为6KZEPt/18ZPt。所有患者在治疗中均全程加用护肝药物。

1.4 观察项目 ①痰结核分枝杆菌检查：按文献[1]方法进行，治疗前、治疗中每月按要求复查痰涂片3张，治疗前、治疗中痰结核菌培养1次/3个月（阳性者加药敏试验）；②X线胸片检查：治疗前、治疗中复查胸片1次/2个月，记录病灶吸收情况及空洞变化；③实验室检查：治疗前检查肝肾功能、血尿常规、乙肝病毒标志物、血糖，治疗中复查肝肾功能、血尿常规1次/15～30 d；④临床表现：观察治疗前后临床症状、不良反应及处理情况。

1.5 疗效判定标准 ①痰菌检查结果：连续2个月未检出痰菌且不再复阳为阴转，满疗程时以痰菌阴转作为治愈判定标准；②病灶变化：病灶吸收评定（显吸、吸收、未变、恶化）根据《肺结核化学疗法》[2]所制定标准。

1.6 统计学方法 各组间率的比较用χ2检验

2 结 果

2.1 痰菌阴转情况 试验组疗程结束累计有20例患者痰菌阴转，阴转率为65%。对照组疗程结束累计有10例患者痰菌阴转，阴转率为32%。两组的阴转率比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2组肺结核患者痰菌阴转情况

2.2 病灶变化情况 试验组病灶明显吸收率52%，明显优于对照组的13%（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肺结核患者病灶吸收情况

2.3 不良反应情况 两组疗程中出现的不良反应主要有肝功能损害，白细胞减少，胃肠道反应，均经保肝及对症治疗后恢复正常，两组间无显著性差异（P＞0.05）。 见表3。

表3 2组肺结核患者用药不良反应情况

2.4 2年细菌学复发率 见表4。

表4 两组肺结核患者疗程结束后2年细菌学复发情况

3 讨 论

20世纪90年代以来耐多药结核病（MDR-TB）已成为结核病防治中的主要问题，各国MDR-TB发生率逐年上升，常用一线药物往往不能取得满意疗效。据报道，即使无HIV感染的患者，其治愈率也仅为56%[3]。对耐多药结核病的治疗，是当前临床需要解决的难题。对此类型患者的治疗最关键的一环是合理选择用药和制定个体化方案，选择用药时尚需注意药物之间的交差耐药性[4]。在药物组成方面需要新的疗效较好抗结核药物。

力克菲蒺为对氨基水杨酸与异烟肼的化合物。异烟肼主要对生长繁殖期的分枝杆菌有效，对氨基水杨酸能有效延缓和阻滞异烟肼在体内的乙酰化而增强异烟肼的杀菌作用，具有易溶、易吸收、对胃肠道刺激小、对肝脏损伤程度较轻等特点。有研究表明，对氨基水杨酸异烟肼对同时耐对氨基水杨酸和异烟肼的结核菌株仍有44.4%以上的菌株敏感性[5]。近年来，氟喹诺酮类药物在结核病领域中的应用已越来越引起人们的重视。加替沙星是第四代氟喹诺酮类药物，其在支气管黏膜、肺组织内药物浓度较高，且与一、二线抗结核药物无交叉耐药，在抗分枝杆菌方面，与环丙沙星和氧氟沙星相比，加替沙星对结核分支杆菌具有更高的抗菌活性[6]。加替沙星对经利福平处理后仍能存活的持留菌也具有较好的灭菌活性，提示其在治疗结核病的优势。

试验组选用以力克菲蒺及加替沙星为主的多药联合方案，疗程为24个月，化疗方案采用至少3种二线药物及其它可能敏感药物组成多药联合，与国内报道的推荐方案相符合[7]。取得65%痰菌阴转率，病灶明显吸收率52%，明显优于对照组。且很少引起肝功能损害、胃肠不适等不良反应。疗程结束后2年内细菌学复发率低，疗效较为满意。提示含力克菲蒺及加替沙星方案是治疗耐多药肺结核的有效方案之一。

[1]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[M].中国防痨协会会刊，1995，1.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核化学疗法[J].中华结核和呼吸杂志，1982，6：381-385.

[3]端木宏谨.加强对耐多药结核病的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23：69-70.

[4]潘 唏，何国钧.耐多药结核病的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志，2002，23（2）：119-123.

[5]孙 丽，席家宁，康丽君，等.对氨基水杨酸异烟肼对耐INH及PAS结核菌株的耐药实验观察[J].中国防痨杂志，2001，23（2）：110-111.

[6]Donald JL.Gatifloxacin-a new fluoroquinolone[J].Medical Progress,2002,7(2):44-48.

[7]李拯民，王苏民.耐药结核病的流行趋势[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（2）：71-72.