加压包扎与负压引流预防全髋关节置换术后失血量效果比较

孙建辉

全髋置换术后，应用负压引装置减少血肿形成似乎已经是一项常规，但应用负压引流可能引起术后失血量增加。加压包扎是临床止血的常规方法。为研究负压引流和加压包扎对全髋置换术后出血量和血肿形成状况的影响，笔者设计进行了本项前瞻性对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

该研究于2005-05～2006-11在上海长海医院及济南军区总医院骨科进行。所有患者进入研究前均充分告知并签订知情同意书。

1.1 入选标准 入选标准为因骨关节炎进行初次单侧全髋置换术的患者。存在血液系统异常，因肿瘤或风湿性疾病进行关节置换及术前1周应用激素或非甾体抗炎药者均排除在外。其中血液系统异常定义为部分活化凝血酶原时间及血小板计数超出正常范围。

共有105例患者入选，其中负压吸引组54例，加压包扎组51例，其自然构成如表1所示。

表1 两组全髋关节置换患者的自然构成

1.2 围手术期处置 所有患者均在全身麻醉下进行手术，所有手术均由同一主诊组医师完成。所有手术均由后外侧入路进行。均使用混合型人工全髋关节 （Classic Plus全髋假体假体柄及Ribbed非骨水泥组合髋系统压配杯，德国Waldemar Link公司）。在充分止血并冲洗准备关闭切口之前，打开密封有随机数字的不透明信封，偶数者进入负压吸引组，奇数者进入加压包扎组。负压吸引组采用Redovac400高真空引流系统（德国B.Braun公司），该密闭系统通过引流瓶内预带的负压维持持续吸引，其最大可产生115mmHg的吸引力。加压包装组则采用CDS加压包扎系统 （瑞典Calmed AB公司），该系统由可充气膨胀的塑料袋及无弹性的塑料包扎带组成，使用时将塑料袋放置在切口部位，再用塑料包扎带捆好，然后向塑料袋内充气，维持40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力 2 h后，维持20 mmHg压力(图1)。

术后患者卧床制动24 h，随后使用助步器下地部分负重，1周后改为使用患侧拐杖。切口术后24 h初次换药，随后按常规换药1次/3 d。负压吸引组当引流量超过引流瓶容积2/3时更换引流瓶，引流量低于50 ml/d时拔除引流管。加压包扎组则维持20 mmHg压力至术后4 d。如患者血红蛋白低于90 g/L，则给予输血。因亚洲人深静脉血栓形成率较低[1]，故两组患者未使用低分子量肝素。

图1 CDS加压包扎系统的使用A.包扎好切口；B.将可充气膨胀的塑料袋放置在切口部位，再用无弹性的塑料包扎带捆好；C.向塑料袋内充气，维持40 mmHg压力2 h随后维持20 mmHg压力。

1.3 数据测量及计算 主要观察指标为术后出血量及血肿大小。对术后出血量的评估采用血红蛋白平衡法[2]。因患者一般术后5 d恢复总血容量。因此本文两组均术前及术后5 d检查患者血常规以获得其血红蛋白数值，此外术后1 d常规检查血常规。术后失血量计算方法如下所述。

首先计算血红蛋白丢失量，即Hb丢失=（Hb术前-Hb术后）·总血容量+Hb输血。 其中Hb术前（g/L）为术前血红蛋白，Hb术后（g/L）为术后5 d血红蛋白，Hb输血（g）为输入的血红蛋白。总血容量按照Nadler的方法根据患者的性别体重及身高进行计算[3]。输入的血红蛋白按照一个单位浓缩红细胞含52 g血红蛋白计算。然后计算总失血量（ml），即总失血量=1 000 Hb丢失/Hb术前。 术后失血量为（ml）总失血量减去术中出血量，其中术中出血量由手术室护士估算。

血肿大小由术后5 d进行的超声检查评估[4，5]，切口去除敷料后，以Nexcare液体绷带（3M公司，美国）喷涂形成保护膜，以超声探头沿切口纵轴及横轴扫描手术区域，低回声及无回声区代表血肿区域。记录其最大厚度以评估大小。

1.4 统计学方法 对两组间计量资料的比较采用成组t检验，对于计数资料的比较则采用χ2检验。

2 结 果

术前及术后5 d血红蛋白数值无明显统计学差别。总失血量加压包扎组少于负压吸引组，术中出血量两组间无显著性差异，术后失血量加压包扎组少于负压吸引组，术后输血量加压包扎组少于负压吸引组，两组间血肿厚度无显著性差异。见表2。

3 讨 论

全髋置换术后局部血肿的形成对整个手术都是灾难性的，可能会导致创面渗出引流增加创面延迟愈合甚至深层感染,从而导致整个手术的失败。1961年Waugh等[6]提出在骨科手术中应用负压引流以减少血肿从而减少感染，此后这几乎成为全髋置换术后的常规处置[7-9]。但亦有学者对负压引流的常规应用提出质疑，认为其对全髋置换术后的切口状况并无明显影响[10-12]。同时，使用负压吸引会增加术后出血量[13]，有作者建议术后间断夹闭引流管以减少出血[14]。使用加压包扎是止血的常规方法之一，有研究发现其可减少全髋置换术后的血肿形成并减少出血量。因此本文的重点在于比较研究负压引流和加压包扎对全髋置换术后出血量和血肿形成状况的影响。

表2 两组髋关节置换患者失血量血肿大小及输血量

在类似的研究中，精确的确定失血量是难点之一。有文献报道，将术后引流量及渗出液的重量作为术后失血量[9]，但是有研究表明引流液及渗出液中仅占术后失血量的1/2左右[2]。因此在本文中采用血红蛋白平衡法来计算术后失血量，其有效性已有文献证明。因为同时因术后失血除引流液外，大部分以血肿形式存在于切口区域内，因此在研究中尚关注术后血肿大小。目前超声是对血肿最敏感的检查手段之一[15]，因此笔者采用超声对手术区域进行垂直交叉扫描以确定血肿的最大厚度。

本文结果显示术后出血量加压包扎组少于负压吸引组，两组间血肿厚度无显著性差异。笔者认为Redovac400高真空引流系统可产生较大负压，除具有引流作用外，尚有使切口闭合的作用，可消灭死腔，类似于一种“加压”效果，因此两组间血肿的大小并无显著性差异。高真空引流系统是通过吸引来实现加压的，因此其止血作用不及CDS系统，故而术后出血量负压吸引组要多于加压包扎组。有研究表明负压吸引较加压包扎有较高的感染率并推测主要是病原体沿引流管迁移造成的[16]，而且使用加压包扎会减少患者的恐惧心理且舒适度也较高，加压包扎意味着更小的创伤。因此笔者建议在初次全髋置换术后，可以使用加压包扎来代替传统的负压引流。

本文结果仅为一初步结果，今后两组患者的长期预后和功能恢复的差异以及两种方法的费用效益比仍需要长期随访观察。

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