国外社区卫生服务体系研究及启示

闫 婧,黄国伟,张竞超,贾真琳,姚 智,刘建国,李文庆,陈 娇

随着我国医疗卫生体系改革的深入,社区卫生服务体系作为其重要组成部分受到广泛关注。为了建立适应我国国情、能使有限资源发挥最大效率的社区卫生服务体系,应在对他国的社区卫生服务体系进行研究的基础上,探索分析各国社区卫生服务体系的特点、组织结构、服务的供给方式,借鉴国外社区卫生服务模式的优点,以我国国情为基础,对现行体制进行合理的改革,制定出适合我国国情的社区卫生服务体系。本研究通过对国外相对完善的社区卫生服务体系进行分析,并根据分析结果,对我国社区卫生服务体系的发展提出相应的建议。

1 国外的社区卫生服务体系

1.1 美国社区卫生服务体系 美国的卫生服务系统由社区卫生服务和医院服务两大部分组成,医院包括私立医院和公立医院,而社区卫生服务主要由家庭医生负责,家庭医生通常以个体或集体的形式开业。居民就医时一般先找家庭医生,如果需要住院则由家庭医生转诊到适合的医院。

美国有着较为完善的社区卫生服务体系,社区公共卫生服务机构包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心等[1]。社区医院通常由地方政府、慈善机构或社区居民出资、捐资兴建,服务于社区居民。社区医院的平均病床数在 150张左右,主要是为急性病和外伤病人提供短期住院治疗[2]。

家庭式护理中心 (nursing home)又称为护理院或老年公寓,主要是为那些无法独立生活又不需医院治疗的老年人服务。家庭式护理中心的医疗设备比较简单,主要是为老年人提供生活照顾和简单的医疗护理服务,同时又非常强调心理服务和健康促进[3]。因此,其人员配置主要包括兼职医生、专业护士、助理护士和社会工作者等专业人员。

美国社区卫生服务中心 (community health service center)主要有三种类型:综合性社区卫生服务中心,其人员配备比较全面,能够提供医疗、预防、保健、健康教育等综合性服务;以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心,主要是为社区居民提供家庭护理和生活照顾,由社区护士上门为病人提供专业护理,由助理护士上门为病人提供生活照顾;第三种类型为专科社区卫生服务中心,其中最常见的是社区精神卫生服务中心。

美国的社区卫生人员主要有:家庭医生、社区护士、助理护士及其他专业人员[1]。其他人员分为两类:专业人员,包括社会工作者、康复师、健康教育人员;后勤及辅助人员。

1.2 瑞典社区卫生服务体系 瑞典的医疗卫生服务机构包括区域性医院、州医院和社区健康服务中心三个部分,在公民健康、生病、功能障碍和无活动能力状态下分别为其提供预防保健服务、临床医疗服务、疾病康复服务和社会保障服务[4-5]。以 “为全体公民提供公平、高质量的医疗服务”为指导方针,实现将预防与医疗服务相结合,由社区医疗中心提供初级保健、预防保健、健康服务、综合性医疗服务和专科性医疗服务,从而全面地保证公民的生命健康[6]。

瑞典国内包含680个初级卫生保健小区 (隶属于 7个医疗保健区),每个初级保健小区内设置一个或多个社区卫生服务中心,负责 5 000～50 000名居民的医疗卫生服务[6]。社区卫生服务中心主要由全科医生负责,全科医生普遍有自己的专长,因此社区卫生服务中心不仅提供综合性的医疗保健服务,还提供专科医疗服务。社区居民与全科医生建立长期的医疗服务关系,并设置电子健康档案,从而实现对社区居民的健康管理[7]。

在瑞典私人医师可以与国家保险机构签订服务合同,根据合同规定来为居民提供医疗服务和向国家索取报酬[6,8]。瑞典的药品市场由国家药房垄断经营,国家药房负责全国的药物研发、生产、销售和使用的全过程[7]。

1.3 新加坡社区卫生服务体系 新加坡以社区为基础构建医疗卫生服务体系,绝大部分医疗卫生服务是由社区医疗保健机构提供的,如健康教育、预防保健、妇幼保健、特殊人群的健康保健等。而社区的医疗保健和公共卫生服务则由社区发展理事会管理实施。

根据所有制不同,社区医疗保健机构分为三大类:公立医疗机构、社会慈善团体、私立医疗机构 (见图 1)[9]。

图 1 新加坡公共卫生服务体系Figure 1 Public health service system of Singapore

公立医疗机构由政府提供补贴,提供 80%的二级/三级医疗护理和 20%的初级保健服务 (如健康教育、预防保健等),并参与某些层面的全面保健 (如新加坡保健局的一些保健、预防宣传活动等);社会慈善团体是长期护理的主要提供者(占总数的 70%);私立医疗机构在政府的监督管理下,提供80%的初级保健服务、20%的二级/三级医疗护理、30%的长期护理和大部分的全面保健服务[2]。在新加坡,初级卫生保健通过市场调节保持在一个较低的水平,二级和三级医疗服务主要由公立医疗机构提供,从而使公民能够基本享有医疗卫生保健服务[3]。新加坡医疗卫生服务体系遵守病人逐级转院制度,即病人先到社区医院或私人诊所就诊,如社区医院或私人诊所没能力治疗,再转诊到大型的综合医院,由社区医院推荐转入大型综合医院的病人,收费比其他病人低[10]。逐级转院制度可避免医疗资源的浪费,并体现了公平的原则。

2 对我国社区卫生服务体系的启示

2.1 规范各职能部门的服务范围 社区卫生服务体系各职能部门要明确各自服务范围,避免出现服务遗漏或多部门同时服务现象,实现资源的有效配置,提高卫生服务效率和质量。在社区卫生服务体系建设中,应加强管理部门、服务机构和病人之间的沟通[5]。

2.2 加强社区卫生服务机构建设 加大社区卫生服务体系建设,实现以社区卫生服务、基层医疗卫生服务为主导的城乡医疗卫生服务网络。加强社区卫生服务机构的资源投入,以提高医疗卫生服务的覆盖面。完善双向转诊制度,以全科医生为医疗卫生服务过程的守门人,使大部分健康问题在初级卫生保健层面上得到解决,并通过相应的预防手段有效地控制疾病的发生和发展[2,9]。全科医生应提供诊疗疾病服务,并针对不同的病症对病人进行分流。

2.3 发展健康的全程照顾 建立以全科医生为中心的社区卫生服务体系,使居民与全科医生建立长期的医疗保健服务关系,并以全科医生为中心建立居民电子健康档案,从而更好地保障和促进居民的健康水平,保证医疗卫生服务的连续性[7]。加强全科医生队伍建设,使其能为社区居民提供综合性的保健服务和专科医疗服务,从而建立起相互信任的医患关系。

1 葛恒云 .美国的医疗服务体制及其对我国社区医疗工作的启示[J].中国卫生事业管理,2007,(5):353-354.

2 徐芬,李国鸿.国外医疗服务体系研究 (二)[J].国外医学卫生经济分册,2005,22(4):145-152.

3 顾丽梅.英、美、新加坡公共服务模式比较研究——理论、模式及其变迁 [J].浙江学刊,2008,45(5):107-112.

4 吴鸣 .解读瑞典医疗卫生体制的基本内涵 [J].山东卫生,2008,8(11):56-57.

5 周红霞.瑞典公共卫生体系的基本概念 [J].中国公共卫生管理,2008,24(2):220-222.

6 李国鸿.瑞典医疗服务体系研究 [J].国外医学卫生经济分册,2006,23(2):49-55.

7 侯宁.瑞典医药卫生体制与药学服务及其启示 [J].中国药业,2009,18(12):13-14.

8 Ruud Ter Meulen.Fabrice Jotterand.Individual Responsibility and Solidarity in European Health Care[J].Journal of Medicine and Philosophy,2008,33:191-197.

9 毛阿燕,雷海潮,钟东波 .新加坡卫生服务体系概述 [J].中国卫生政策,2002,13(7):49-51.

10 李鲁 .社会医学 [M].2版 .北京:人民卫生出版社,2006:193-198.