骨圆针内固定加植骨治疗锁骨骨折骨不连及再发骨折

广东省东莞市大朗医院骨科，广东 东莞 523778

自2000～2009年，我院采用切开复位克氏针或钢板螺钉内固定术治疗锁骨骨折351例，有骨不连7例，有4例患者出现拆除钢板后再发骨折，后经骨圆针内固定加髂骨植骨治疗获痊愈。现报告如下。

1 临床资料

本组11例，男7例，女4例。年龄27～56岁，平均38岁。左侧5例，右侧6例。原始损伤均系锁骨中外1/3粉碎性骨折。内固定时间6-12个月，平均8个月。其中4例因螺钉从骨折端拔出，钢板松动再现畸形及疼痛而就诊，X线摄片显示锁骨骨折端成角移位；3例X线摄片发现锁骨骨折端吸收，断端被硬化骨封闭，不连续；4例患者出现拆除钢板后，锁骨直径变细，有骨质疏松，在患者持重物后，在拆除内固定术后10-40天再发骨折，以上11例骨折均采用清除硬化骨，打通髓腔，骨圆针内固定，自体髂骨植骨术，11例患者随访3-12月，平均8月。

2 治疗方法

2.1 手术方法 颈丛或气管插管全麻起效后，患者仰卧在手术台上，用砂枕垫高患侧肩部，常规消毒铺巾，取锁骨骨折端上横行切口，长约3cm，显露锁骨骨折端及骨不连部位，探查见骨折端骨膜薄、骨皮质表面粗糙，末端变细变尖，骨髓腔被硬化骨封闭，断端间纤维连接。首先清除纤维组织，咬除变尖硬化骨折端，用粗细适当的电钻钻通两侧骨髓腔。用直径合适、两端锐利的骨圆针从远骨折端髓腔钻入，贯穿锁骨远端骨皮质，从皮下穿出，反转钻头方向，将骨圆针后退使之与远骨折断端平齐，将骨折复位，将骨圆针旋转前进穿入近骨折端髓腔，从骨皮质穿出直至穿透皮肤，取自体髂骨，修剪成松质骨条，植于锁骨断端周围。用锁骨周围肌肉缝合包围植骨条，将从锁骨骨皮质的穿出的骨圆针两残端折弯，修剪多余的骨圆针，检查骨折端固定满意，冲洗伤口，缝合皮下及皮肤。

图1 患者骨折内固定手术后2年

图2 内固定术后再发骨折

2.2 术后处理 将患肢三角巾固定于屈肘90°位1～2周，使用抗菌素3-5天，同时开始肌肉锻炼及关节活动。住院期间每周复查X线片1次，出院后每1～2个月复查X线片1次。术后12～18个月取出骨圆针。

图3 骨圆针髂骨植骨术后

图4 手术后1月复查提示骨痂生长

图5 手术后半年骨折已愈合

图6 骨圆针取出术后复查

3 结果

本组11例，术后 X线片示锁骨骨折端对位对线良好，骨圆针内固定满意。随诊3～12个月，均达骨性愈合。锁骨骨折端较手术前增粗，无明显骨质疏松，无骨圆针松动退出皮肤外。肩关节外展屈伸及旋转活动正常。根据JOA肩关节评分系统评价：优8例，良2例，一般1例。优良率90.9%。

4 讨论

锁骨骨折骨不连的原因，锁骨骨折临床多见，常常为单侧，个别为双侧。骨不连常见于粉碎性，究其原因：1）与骨折部位的关系：上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3与外1/3交界处产生一剪式应力[1，2]，本组患者均发生在此部位。2）内固定时骨膜剥离过多：粉碎性骨折为了恢复较好的解剖位置，过多地剥离骨折块附着的肌肉及骨膜，游离骨片失去血液供应，延长了骨折愈合时间，甚至导致骨不连。3）内固定松动：锁骨呈“s”形，两端扁平，中间为不规则圆柱状，克氏针选择粗细不合适，没有贯穿整锁骨骨折端两侧骨皮质，一端位于髓腔，另一侧从皮质穿出，骨圆针只有一端折弯，单侧骨皮质固定，难以维持骨折，早期没有选用三角巾悬吊固定，骨折端无法得到长期稳定，进而影响骨痂生长。4）异物嵌顿：为了固定游离骨片，常常使用钢丝或丝线，而骨折端的松动又会使钢丝或丝线顺势滑入断端成为嵌顿物，影响愈合[3]。

锁骨骨折钢板内固定取出术后再发骨折的原因是由于钢板固定后应力遮挡，骨质有骨质疏松，应力作用后引起再发骨折。

对于钢板内固定术后再次引发的骨折，重新钢板内固定切口长且骨膜剥离广泛，再次影响血供，易出现骨不连，钢板易出现应力遮挡，甚至再次出现拆除钢板后发生骨折[4]；手术钻孔及钢板螺钉固定，有医源性骨折，损伤锁骨下方神经、血管及肺尖的危险。

锁骨骨折不连的治疗，我们采用取髂骨植骨加骨圆针内固定治疗的方法，效果尚佳。对于骨不连的病例，病灶节段不太长，骨圆针属髓内固定，小切口即可解决手术显露，减少了对骨膜的再次损伤，骨圆针髓内固定既减少了钢板固定的应力遮挡，由于两端均穿透骨皮质，并且双侧折弯，能克服锁骨纵向牵拉力和横向剪切力，起到了稳定骨折端的作用。取髂骨植骨，移植骨不仅起到“架桥”作用，而且还可以提供丰富的成骨细胞和成骨因子，而松质骨较皮质骨修复快[5]，因此，取髂骨时需去除骨皮质外板，修剪成火柴棒状松质骨条即可。在行骨圆针内固定时，同时清除了骨折硬化端，打通骨髓腔并能维持骨髓腔通畅，为骨折愈合创造了条件。

[1]姜春岩，鲁谊，朱仕文.肩关节损伤.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：961-967.

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[3]朱通伯，颜小琼.论“骨折不愈合”的发生原因及其治疗方案[J].中国矫形外科杂志，2006，14（24）：1841－1843.

[4]尹建平，吴建国，王达忠，等.锁骨钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1589－1590.

[5]BoyerM，Axelrod TS.Atrophic nonunion of the clavicle．J Bone＆Joint Surg 1997，79-B（2）：301.