早期肠内灌注治疗高位小肠造口术的效果

陈 劼，张玉侠

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

新生儿肠造口术是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染所致肠穿孔、先天性巨结肠不能 1期手术者而进行的暂时的粪便改流术，是挽救患儿生命、治愈疾病的重要手段。常见的需要做造口的疾病有胎粪性腹膜炎、先天性肠闭锁、肠旋转不良伴肠扭转、新生儿坏死性小肠炎(NEC)等，一般是根据病情需要先做临时性造口后再择期行2期造口关闭手术[1]。位于空肠和近端回肠的造口称为高位小肠造口，易造成术后大量肠液和消化液丢失、严重的水电解质紊乱、代谢性酸中毒、营养吸收障碍和远端肠管的废用性萎缩等并发症，导致严重的生长发育问题，成为新生儿外科的护理难点[2]。我院新生儿外科 2005年 1月—2009年 4月，对 20例新生儿进行了小肠高位造口手术。针对高位小肠造口的治疗护理难点，我们在应用完全胃肠外营养(TPN)的同时，采用术后早期经远端造口(或肛门)肠内灌注林格液和近端造口肠液，配合经鼻胃管持续牛奶输注的方法对患儿进行照护，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年 1月—2009年 4月在我院新生儿外科共有 20例新生儿进行了小肠高位造口手术，近端小肠造口距离屈氏韧带距离均 ＜60 cm。20例患儿中，男 13例，女7例;平均年龄(8.3±5.8)d;其中胎粪性腹膜炎8例，NEC伴小肠穿孔 7例，肠闭锁、肠扭转坏死 4例，常见型巨结肠手术并发小肠穿孔 1例。20例患儿按术后有无接受远端肠内灌注分为两组。将 2005年 1月—2006年 9月接受治疗的 7例患儿设为对照组，2006年10月—2009年4月接受治疗的 13例患儿设为观察组，两组患儿在年龄、性别、疾病等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患儿行小肠造口术后均给予TPN治疗，且近端造口小肠功能恢复后给予肠道喂养。肠道喂养方式为肠内营养泵控制下经鼻胃管持续匀速输注牛奶。

1.2.1 对照组 7例患儿按治疗常规进行治疗护理，儿童造口袋护理造口，排出液弃去不用。

1.2.2 观察组 13例患儿除按治疗常规进行治疗护理，在小肠造口术后 1周开始采用从远端造口(或肛门)灌注林格液及肠液的方案。患儿造口护理早期使用开放式造口袋以方便收集近端造口排出的乳糜样富含电解质、消化酶的肠液，再用一次性 8～10号胃管经远端造口(或肛门)进行肠内灌注。早期先以林格液为主，无腹胀、黏膜出血等不良反应后改以肠液灌注。灌注剂量从每次 5m L开始，逐渐加至每次20～30mL，每 3小时给予1次。

1.3 观察指标

1.3.1 记录患儿术后TPN使用时间、达到完全肠道营养脱离补液所需时间、2次手术之间体重增加情况。

1.3.2 记录患儿并发症发生情况以及预后情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计数据分析。所有计量数据以均数±标准差表示，进行两组样本t检验;计数资料采用Fisher确切概率法进行检验。

2 结果

2.1 两组患儿术后情况 见表1。

表1 两组患儿术后情况 (±s)

表1 两组患儿术后情况 (±s)

组 别 n 术后TPN使用时间(d)脱离补液所需时间(d)2次手术间增加体重(g)观察组 13 18.7±6.2 22.7±4.8 452±136对照组 7 20.3±8.3 31.6±5.3 204±149 t值-0.447-3.818 3.766 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患儿并发症发生情况 对照组 7例开放造口后均发生不同程度的水电解质紊乱情况，造口刺激性皮炎 2例，占28.6%;造口黏膜渗血1例，占14.3%;造口肠脱垂1例，占 14.3%;观察组 13例在肠内灌注治疗后没有出现明显的脱水、电解质紊乱的情况，刺激性皮炎3例，占23.1%，2例NEC患儿出现灌注肠液后黏膜出血，占15.4%，延迟灌注后好转，未出现肠瘘、肠坏死、肠脱垂等造口并发症。

2.3 两组患儿预后情况 见表2。

表2 两组患儿预后情况

3 讨论

新生儿高位小肠造口术造成的结果是短肠综合征(short bowel syndrome，SBS)。近端功能性小肠段明显缩短，造成了患儿肠消化吸收功能不良和营养失调[3]。过去，治疗的方法局限于液体疗法，通过TPN进行水电解质和营养的补充。所以，治疗往往需要相当长的静脉输液时间。近端造口排出的肠液内含丰富的电解质和消化酶，即为患者所必需，却白白流失。目前，国外针对高位小肠造口患儿的治疗方案包括经中心静脉途径长期使用完全胃肠外营养，及采用早期肠内灌注的方法来刺激肠粘膜生长和肠功能恢复[3]。

3.1 肠内灌注治疗减少了对补液量的需求和对TPN的依赖 当新生儿的胃肠内营养不能达到所需总热量的 70%，或预计不能经肠道喂养3 d以上者考虑给予肠外营养支持。SBS需要长期的TPN治疗。持续使用TPN会引发一系列机械性、感染性和代谢性并发症。其中危害最严重的是新生儿TPN相关胆汁淤积(TPN-associated cholestasis，TPNAC)。据报道，新生儿TPNAC的发生率为7.4%～84.0%[4]。在SBS患者中，8%～56%死于长期应用 TPN造成的肝衰竭[3，5]。为了减少这一并发症，可以采取的措施有缩短每日TPN的持续时间、减少TPN中蛋白质的浓度、减少TPN的总量、提倡早期肠内营养的应用和采用肠内灌注的方法[6，7，8]。本研究中，两组患儿在TPN使用时间的比较中虽然没有显著差异，不能说明肠内灌注的方法缩短了TPN的使用时间，然而观察组患儿液体需要总量减少，完全脱离补液时间缩短，说明TPN的应用量减少，早期肠内灌注的方法是有效的。

3.2 早期肠内灌注治疗促进了高位小肠造口新生儿的营养 新生儿时期是生长发育最快的阶段，对于需要手术治疗的新生儿，合理的营养支持更加重要。营养不良势必影响患儿术后恢复与伤口愈合，延长住院时间，增加各种并发症发生的危险性，并且可能对患儿的生长发育尤其是神经系统发育构成远期不良影响，降低生存率[4]。小肠造口部位的不同将影响不同营养成分的吸收。早期喂养和肠内灌注，即使是非常小的剂量，也足以促进肠黏膜生长和小肠适应，促进肠道激素的生成，减少肠狭窄，促进肠蠕动，减少肠内细菌移位的发生，减少肠粘膜的废用性萎缩和胆汁郁积性黄疸[6，9]。特别是肠液肠内灌注有助于提高远端肠管对消化物质的再吸收利用。本研究中，所有病例在肠造口近端小肠功能恢复后即给予肠内营养泵控制下经鼻胃管持续匀速输注牛奶。根据造口排出液的性状和量来观察近端肠管对喂养的耐受性，逐渐调整输注速度，最大限度的保留了近端肠管的生理功能。持续鼻胃管输注式喂养与间歇滴注的方式相比，可以减少近端造口的排出量，反映该喂养方式有效增加了牛奶在近端肠段的停留和消化吸收时间[10]。表1显示，观察组患儿通过早期肠内灌注的方法，体重增长明显快于对照组，差异有统计学意义，说明患儿远端肠管功能也得到了充分的利用，减少了液体和营养的丢失。治疗中发现，高位小肠造口的肠液排出量在开始鼻胃管喂养后会增多，患儿需要更多的液体补充。持续监护患儿每日的出入液量和血气指标，每日评价体重的变化，可以在患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒时，及时通过静脉补充或予以口服补液盐进行纠正。对照组中，患儿容易出现体重下降和短期的生长发育障碍，这些和肠内营养不耐受、肠液丢失量过多、肠功能恢复缓慢以及造口带来的营养吸收障碍均有关系。2期小肠造口关闭手术一般等到新生儿体重增长至 2 000 g或胎龄满 40周后即可实施。良好的营养才能提高新生儿的手术耐受力，以更好的状态迎接再次的麻醉和手术。肠内灌注若仅从肛门灌入，灌注液很难通过回盲瓣达到小肠远端，易引起远端肠管的废用性萎缩，肠黏膜上皮扁平化，对造口关闭术后肠功能恢复不利[11]。而从远端造口或同时配合从肛门进行肠内灌注，可以避免这一问题。研究中还发现，肠内灌注方法对足月患儿的体重促进作用更为明显。早产儿受到肺部疾病、败血症、喂养不耐受等其他疾病的干扰，体重增长慢于足月新生儿。

3.3 早期肠内灌注对高位小肠造口并发症和预后的影响 新生儿抵抗力差，因此术后并发症发生率很高，病死率也较高[12]。高位小肠造口排出物稀且多，内含消化酶，对造口周围皮肤刺激性强，易造成各类造口并发症，护理时应特别慎重。常见的造口并发症包括黏膜出血、造口皮炎、造口脱垂、狭窄、水电解质紊乱和感染等[13]。造口方式和部位的选择对造口护理十分重要。近端造口和远端造口的距离影响到造口护理产品的选择，护士需要专业的造口护理知识和判断来为新生儿选择最适合的护理用具，尽量减少造口并发症的发生。本研究中，肠内灌注治疗后造口并发症与对照组没有大的差别。2例NEC患儿出现灌注后黏膜出血，与医师沟通后积极处理，延迟灌注并选择更柔软的导管和更轻柔的操作方式，使肠内灌注得以继续进行。

3.4 规范化的肠内灌注流程是保证治疗安全有效的必要保证 护理步骤包括:①肠内灌注前先评估远端肠管，排除肠狭窄和梗阻。②选择合适的开口式造口护理袋。如造口近远端距离很近则选取两件式造口袋以方便操作。造口袋使用时用皮肤保护膜保护造口皮肤，尽量少用造口护理粉和防漏膏，避免混入回输肠液中。发现造口底盘下渗液时及时更换造口袋。③每 3小时收集近端造口肠液并回输一次。根据造口情况选择柔软、长度适合的 8～10号胃管或 8号福来氏导尿管，经远端造口轻轻插入 8～12 cm，缓慢输注。8号福来氏导尿管置入后在气囊中注入生理盐水 1～2 mL，可减少渗漏。用 20m L空针抽吸林格液或收集到的肠液连接导管进行输注。④输注的同时持续观察患儿有无腹胀、肠脱垂或黏膜出血坏死等表现。每日监护患儿体重增长和造口丢失量，定期监测血电解质情况和肝功能指标。⑤记录患儿的出入液量，保持出入液量的平衡。

4 小结

新生儿高位小肠造口术后在应用TPN治疗的同时，早期给予近端造口排出肠液及林格氏液经远端造口或经肛门肠内灌注，可以减少肠道水电解质的丢失、营养不良、远端肠管废用性萎缩等并发症，增强远端造口肠管的耐受性，促进肠功能的恢复，减少患儿的补液需求量和对TPN的依赖，是简单且有效的治疗护理措施。专业的护理技能、灌注时机的选择和规范的护理操作是保证治疗护理安全的基础。

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