行为干预对慢性阻塞性肺疾病患者家用呼吸机的影响

赵咏梅

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第 5位[1]。为了改善患者长期生存质量，减少反复住院造成家庭和社会的经济负担。双水平气道正压通气(BIPAP)呼吸机已逐渐并越来越多应用在家庭治疗中。我科于 2007年 10月—2009年7月通过对住院的COPD合并呼吸衰竭患者出院后仍使用BIPAP呼吸机44例进行跟踪管理，提供护理行为干预，取得满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2007年 10月—2009年 7月住院期间使用BIPAP呼吸机的COPD合并呼吸衰竭患者 44例。根据家庭使用先后顺序编为单号和双号，单号实验组和双号对照组各 22例。实验组男 16例，女6例，平均年龄74.8岁。对照组男18例，女4例，平均年龄 73.6岁。两组患者在年龄、性别、治疗前呼吸监测指标差异无统计学意义。诊断均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊断治疗[1]。家庭使用期间呼吸机模式为 S，参数多为IPAP 14～18 cmH2O，EPAP 4～8 cmH2O。

1.2 方法

1.2.1 两组患者均建立信息档案，记录家庭地址、联系方式、机器使用情况等。在家庭使用BIPAP呼吸机治疗期间，对照组给予一般护理，实验组在一般护理基础上运用护理行为干预，通过定期电话回访、上门跟踪、门诊随访来落实执行情况。

1.2.2 一般护理 患者出院时有专科护士对呼吸机的面罩、头带、雾化罐和管道进行消毒，添加湿化液，清洁滤网，提供具体讲解并发放操作须知手册。

1.2.3 护理行为干预方法

1.2.3.1 心理护理 COPD合并呼吸衰竭患者决定在家庭使用BIPAP呼吸机前，会出现担忧及紧张，担忧自己或家属对呼吸机性能操作缺乏了解。紧张呼吸机在使用过程中出现不适无法处理。专科护士对每个患者及家属做具体讲解，操作示范，让患者在住院期间能熟练配带面罩和使用呼吸机。尽量减少患者紧张，缓解患者心理压力，帮助患者顺利从住院到家庭使用的过渡。

1.2.3.2 保持呼吸道通畅 COPD合并呼吸衰竭长期有咳嗽咳痰症状。由于肺功能减退，咳痰就相对比较困难，痰不易咳出。呼吸机使用后气道会干燥，痰不易咳出更为明显。呼吸道不通畅，会降低机器使用疗效，并且会造成窒息危险。所以要正确指导患者主动排痰法，鼓励咳嗽咳痰，每天保证饮水量1 500 mL左右。辅以拍背咳痰法，方法为五指并拢，手掌呈凹式，从肺底由外向内，由下向上，叩击背部。力量强弱、频率以患者能承受并将痰液顺利排除为宜，每天2次，每次10～15min。

1.2.3.3 通气间歇护理 坚持长期氧疗及呼吸操训练。长期氧疗是指每天 ＞15 h使用为有效使用[2]。COPD合并呼吸衰竭患者长期有缺氧伴二氧化碳潴留，氧疗可以提高肺泡氧分压，增加氧弥散能力，改善低氧血症导致组织缺氧。呼吸操训练可以提高肺泡通气量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。故要求患者每天利用呼吸机使用和间歇时段坚持低流量(2～3 L/min)持续吸氧。并且指导患者在腹式缩唇式呼吸基础上加上扩胸运动，具体方法:患者可取卧位、半卧位或坐位，将两手分别放在腹部和前胸部，全身肌肉放松，平静呼吸，经鼻吸气，从口呼气。吸气时，腹肌放松，腹部隆起;呼气时，腹肌收缩，腹部下陷，同时收拢嘴唇呈吹笛状，缓慢均匀的将气体呼出。扩胸运动2种:一种是两臂逐渐上举，扩张胸部吸气，两臂在胸前交叉压紧胸部，身体前倾呼气。另一种是双手插腰拇指朝后，其余四指压在上腹，身体前倾呼气，两臂慢慢上抬吸气。每天 2次，每次20～30 min。

1.2.3.4 呼吸机消毒管理 家庭使用BIPAP呼吸机的患者，要求呼吸机管道、面罩、湿化罐每周 1次用“84消毒液”浸泡 10～20min后用清水冲洗晾干备用。头带定期清洗，保证无异味。湿化液每天用纯水进行更换，滤网若是海绵每周 1次用清水轻轻冲洗干净即可，若是滤纸就按厂方使用时间定期更换。

1.2.3.5 呼吸机使用管理 开机使用前应检查电源、湿化液的添加、螺纹管与呼吸机连接、面罩与螺纹管连接、氧流量的调节等事项准备是否正确。治疗时可取坐位、平卧位、半卧位，头、颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅[3]。面罩配带以舒适、不漏气为宜，为避免局部皮肤长期受压造成的压疮可在鼻梁或鼻翼处涂抹金霉素眼膏以减轻压迫。每天在不影响正常生活活动的情况下，尽量多使用呼吸机，可分段完成。使用时嘱其用鼻吸气，口呼气，减少气体进入胃肠道，减少腹胀，避免在餐后1小时内使用呼吸机减少呕吐、误吸。每天坚持使用 10～15小时。

1.2.4 观察指标 家庭使用呼吸机1年后比较两组患者依从性、血气分析指标、生存质量指标变化。①依从性好是指每周完成消毒 1次，呼吸机每天使用 ＞10 h，每周完成拍背排痰、呼吸操训练 3～5次，吸氧 ＞12 h/d。依从性中是指 2～3周完成消毒1次，呼吸机每天使用 4～8 h，每周完成拍背排痰、呼吸操训练1～2次，吸氧8～12 h/d。依从性差是指 1～2个月完成消毒 1次，呼吸机每天使用 ＜4 h，2～3周完成拍背排痰、呼吸操训练 1次，吸氧 ＜8 h/d。②生存质量量表[4]，此表共 35项分属 4个因子，即日常生活能力13项、社会活动状况 7项、抑郁心理症状 8项、焦虑心理症状 7项。每项按 4级评分，根据质量高低依次为 1～4分，分数越高，生存质量越低。Fs是指组成某一因子的各项目评分之和除以该因子项目数。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 10.0软件进行统计分析，两组间计量资料的比较用t检验;计数资料之间的比较用 χ2检验。

3 结果

3.1 两组患者依从性比较 见表1。

表1 两组患者依从性比较

3.2 两组患者使用呼吸机前后血气分析数值情况见表2。

3.3 两组患者1年后生存质量情况 见表3。

表2 两组患者使用呼吸机前后血气分析数值情况 (±s)

表2 两组患者使用呼吸机前后血气分析数值情况 (±s)

pH值组别 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)P值P值P值使用前 使用后 使用前 使用后 使用前 使用后实验组 22 7.34±0.07 7.38±0.04 ＜0.05 9.86±1.61 10.51±0.87 ＜0.05 8.94±1.13 6.59±0.97 ＜0.01对照组 22 7.34±0.08 7.36±0.06 ＜0.05 9.85±1.32 9.95±1.05 ＞0.05 9.02±1.15 8.36±1.07 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

表3 两组患者1年后生存质量情况 (±s)

表3 两组患者1年后生存质量情况 (±s)

组别 n日常生活能力(Fs) 社会活动情况(Fs) 抑郁心理症状(Fs) 焦虑心理症状(Fs)实验组 22 2.001±0.500 2.685±1.136 2.540±0.263 1.806±0.665对照组 22 2.389±0.687 2.841±1.147 2.878±0.537 2.342±0.863 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

4 讨论

4.1 正确使用呼吸机和定期消毒是保证呼吸机家庭使用的基础 COPD是呼吸系统常见病和多发病，且病程长、并发症多。及时纠正缺氧状况，减少CO2潴留是治疗呼吸衰竭的关键。COPD合并呼吸衰竭患者通常气道闭塞，阻力增高，引起呼吸肌疲劳，用药已难以纠正。BIPAP呼吸机作为治疗该疾病的主要手段，其效果是已经被肯定的，随着人们生活水平的提高，价值不菲的BIPAP呼吸机已逐渐引入家庭中使用。为了让呼吸机发挥最佳的疗效，通过护理行为干预，实验组患者的依从性明显优于对照组。两组患者在住院期间的呼吸机操作和使用全部由护士来完成的，患者对使用知识不够关心，对呼吸机如何正确使用、如何消毒、怎样保证疗效都缺乏认识。实验组在家庭使用前期，对患者及家属进行呼吸机操作、示范、讲解和发放使用手册，大部分家属能熟练掌握。但是在使用期间发现 7例患者依从性始终是好的，12例患者对消毒不重视，不规律使用呼吸机，平时不经常吸氧，偶尔做呼吸操训练，另外 3例依从性几乎为零。通过护理干预和反复督促落实，定期电话和上门跟踪，对出现的问题及时进行指导，要求定期门诊随访。仅有 1例患者依从性没有改变，其余患者依从性都有明显转变。从而保证了家用呼吸机的正确使用。

4.2 保持呼吸道通畅和加强呼吸操训练是提高呼吸机家庭使用疗效的重要保障 表2显示，BIPAP呼吸机治疗后，两组血气分析值中的PaO2和PaCO2指标都有改善。特别是通过护理干预的实验组患者，每天坚持在呼吸机使用前进行被动拍背排痰法2次/d，通气间歇时，进行呼吸操训练和长期氧疗，1年后PaO2和PaCO2指标改善明显优于对照组，大大提高了呼吸机治疗疗效。

4.3 改善呼吸状况有利于提高患者的生存质量 表3显示，通过跟踪随访，患者逐步树立健康的行为模式，改变不良生活习惯。通过治疗后咳嗽、咳痰、气促症状明显改善，行走距离明显延长，日常生活能力有显著性提高，特别是如厕、上楼、洗澡活动耐力改善更为明显，从而减轻了心理精神压力，对生活充满信心，又保障了呼吸机的疗效。

5 小结

目前BIPAP呼吸机作为治疗COPD合并呼吸衰竭疾病的重要手段，其效果是显而易见的，COPD合并呼吸衰竭患者家庭使用BIPAP呼吸机时通过护理行为干预不仅可以让患者在家庭中正确、规范、有效、安全使用，并且还能减少疾病反复发作，减少住院的次数，改善和提高患者的生活质量，减轻患者对家庭与社会的负担，节约医疗卫生资源。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3):254-261.

[2]胡发明.家中长期氧疗法和呼吸机的应用及费用分析[J].国外医学医院管理分册，1998，15(3):107-109.

[3]杨春梅.BIPAP呼吸机辅助治疗COPD的护理34例[J].实用护理杂志，2002，18(4):18.

[4]蔡映云，李倬哲，方宗君.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量评估[J].中华全科医师杂志，2004，3(4):225-227.