两种食物交换份法用于妊娠期糖尿病的比较

沈彩红，施香颖，李 倩

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常。随着生活水平提高和不健康的生活方式，GDM的罹患率呈进行性上升趋势，由1.7%升至16.7%[1]，严重影响母婴安全。大部分GDM孕妇通过合理的饮食可使血糖控制在正常范围，因此，对GDM孕妇进行饮食教育，让其掌握正确的营养知识与技能，是达到良好血糖控制、保障母婴健康的首要途径。其中碳水化合物 CHO与血糖密切相关，其“质”与“量”成为糖尿病饮食干预的关键。近年来，单纯食物交换份法(FEL)已在国内得到普遍应用。随着血糖生成指数(GI)、血糖负荷概念(GL)的提出和完善，单纯FEL因未考虑到不同食物中相同量糖，导致血糖应答方面会有很大不同而日显其局限性。最近，有学者提出基于血糖负荷概念的食物交换份法(GL+FEL)这一兼顾CHO“质”与“量”的新型饮食教育方法[2]。金敬红等[3]将此法用于 2型糖尿病患者血糖控制的研究中，得到了满意的效果。本研究通过两种食物交换份法对GDM孕妇血糖及围生期结局的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年5月—2009年 3月在我院产科门诊检查确诊(孕24～28周)为GDM并自愿在我院接受治疗及分娩的单胎孕妇 80例，研究对象的纳入标准:①孕前无糖尿病史，符合GDM的诊断，糖尿病合并妊娠不在本次研究范围;②患者精神正常，具有一定读写能力，本地居住5年以上，可定期来院产前检查;③无肝、肾功能严重损害以及感染、糖尿病酮症酸中毒等并发症;④患者对研究内容知情同意;⑤未接受系统的饮食教育。将符合入选标准的80例研究对象按自愿原则分为实验组和对照组，实验组42例，平均年龄(29.5±3.2)岁;对照组38例，平均年龄(29.0±2.8)岁。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 GDM诊断 所有受检孕妇于孕24～28周行50 g葡萄糖筛查试验，筛查阳性者行75 g葡萄糖耐量试验，空腹及服糖后 1 h、2 h和3 h的血糖分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L和8.1 mmol/L，任何2项或2项以上血糖水平大于或等于上述界值则诊断为GDM[4]。

1.3 研究方法与形式

1.3.1 研究开始前对两组孕妇在膳食营养方面，填写自行设计的膳食调查表，了解她们的膳食营养状况。对两组孕妇实施饮食教育，采用以群体教育和孕妇学校活动为主的教育形式，辅助以书面教育资料宣传，同时开设产科门诊指导和电话咨询。实验组采用GL+FEL，对照组采用FEL，所有入选对象均于实验前后由专人测定身高(m)、体质量(kg)，留取静脉血测定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)和糖化血红蛋白(HbA 1c)，同时实验组由专人进行GDM饮食教育，学习FEL的知识，指导烹饪技巧及食品选择、称重的方法。研究对象于饮食教育后，每日膳食自行安排，不受他人限制，此后定期随访至分娩。

1.3.2 单纯FEL的具体步骤:第1步:考察患者体重:根据身高推算出孕妇理想体重，判断其目前的体重状况。第 2步:按体型、孕周、劳动强度计算每日总热量及3大营养素的比例，并提供个体化食谱:按照妊娠糖尿病要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为30～35 kcal/kg。全天所需总热量:(30～35)×理想体重。3大营养素的分配比例为:碳水化合物45%～50%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。第3步:计算食物交换份数:根据总热能，查表获得每日各类食物的交换份数。第 4步:分配食物:餐次按 2/7、2/7、2/7、1/7或 2/10、3/10、3/10、1/10、1/10或 1/10、3/10、3/10、1/10、1/10、1/10分配。原则为:总量控制，合理搭配，少量多餐，适量运动。

1.3.3 实验组则在上述基础上，通过参照孙建琴等[2]GL的食物交换表，按水果类、谷类、油脂类、豆乳类、肉蛋类的顺序，依每份食物的GL值的高低进行选择，在同一类中选择GL值较低的食物。

1.4 效果评价 以FBG、2 hPBG、HbA1c及体质指数和围生期结局为评价指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件包，计数资料的比较采用χ2检验。计量资料以(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组孕妇饮食控制前后血糖值变化 见表1。

2.2 两组孕妇孕期体质量变化和新生儿出生体质量 见表2。

2.3 两组母婴并发症发生情况 见表3。

表1 两组孕妇饮食控制前后血糖值变化 (±s)

表1 两组孕妇饮食控制前后血糖值变化 (±s)

空腹血糖(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)组别 n控制前 控制后 控制前 控制后 控制前 控制后实验组 42 4.8±0.9 4.7±0.8 9.1±1.5 6.3±1.0 6.7±0.6 6.0±0.6对照组 38 4.9±1.0 4.8±0.9 8.5±1.5 7.4±1.9 6.9±0.5 6.2±0.7 t值 0.47 0.53 0.58 3.28 2.16 1.17 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组孕妇孕期的体质量变化和新生儿出生体质量 (kg，±s)

表2 两组孕妇孕期的体质量变化和新生儿出生体质量 (kg，±s)

组别 n 孕期体质量总增加量 孕期每周体质量增加量 新生儿出生体质量实验组 42 15.0±4.0 0.4±0.1 3.5±0.5对照组 38 18.5±3.9 0.8±0.2 3.6±0.6 t值 0.56 0.28 0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组母婴并发症发生情况

3 讨论

3.1 FEL和GL概述 FEL是将食品分成谷薯类、蔬菜类、水果类、豆乳类、肉蛋类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同，但都是产热 90 kcal，同类食物可以进行交换[5]。由于食物含多少CHO并不代表这个食物对血糖的确切影响，交换份表没有反映出不同食物在血糖应答方面的差异[6]。基于单纯FEL的这一缺陷，1981年，Jenkins等[7]首次提出了GI的概念。但是某种食物的血糖指数值只能告诉我们这种食物中CHO转变成葡萄糖的速度和能力[8];它仅仅反映CHO的质量，不能够准确反映出CHO的实际摄入含量。为弥补GI的不足，1997年提出 GL这一新的概念[9]。GL是食物中可利用CHO数量与其GI的乘积[10]。与CHO的GI值相比，GL概念摒弃了单纯以食物中CHO的GI高低来衡量食物的质量。本研究在参照FEL的基础上，全面考虑CHO的“质”和“量”，结合GL的概念，使食物血糖应答效应的反映更直观。本研究显示，对照组用FEL挑选和确定食物，GDM孕妇降糖目的未能达到预期值，故CHO的总量即使相等，可因其结构类别、功能上的差异，在消化CHO时易产生血糖而影响GDM孕妇的血糖控制。

3.2 GDM孕妇膳食中存在的问题 本次研究开始前，对两组孕妇在膳食营养方面，用自行设计的调查表，进行基础调查发现，孕妇在饮食干预前膳食营养状况非常不合理，其膳食结构存在不同程度总能量摄入偏高;3大产热营养素分配不均;缺乏维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维等问题。Salmeron等[9]研究表明，使用高血糖负荷膳食的妇女糖尿病发生率比使用低血糖负荷膳食的高 40%。本研究采用FEL+GL方案对GDM孕妇进行强化饮食管理，力求通过营养治疗，尽早改善GDM孕妇的知、信、行，从而达到良好的妊娠结局。表3显示，实验组巨大儿发生率显著低于对照组，与杨慧霞等[12]的研究结果一致。而早产、新生儿高胆红素血症和子痫前期发生率降低，但差异无统计学意义，可能与观察例数较少有关。

3.3 GL+FEL的优势 多年来，FEL是糖尿病治疗的经典方法，但其缺点是不能反映出不同食物在血糖应答方面的差异，应用起来有一定的风险，很难达到预期的降糖目的。为减少血糖波动对母婴的影响，在对GDM孕妇食物的选择时，要考虑CHO的“质”和“量”，还要控制总能量并保证营养素之间的适宜比例，以满足母婴营养需要量。因此，其优点如下:①保留传统食物交换份以等值能量为交换的基础，同类食物可自主互换;②弥补了传统食物交换份不能区别等值能量食物餐后血糖应答的缺陷[2];③有助于孕妇在明了GL的前提下有针对性选择食物、调整饮食，避免食谱过于单调影响患者的依从性。

3.4 GL+FEL在GDM孕妇饮食教育中的作用 GDM是一种高危妊娠，其代谢改变复杂，使其在营养治疗方面更显复杂，它既应遵循非GDM营养治疗的一般原则，又与其有很大不同，要充分考虑到GDM孕妇的病理生理特点和胎儿的营养需要等特点。本研究鉴于GL+FEL的上述优点，将GL融入现行的FEL系统中，重点关注食物摄入后对血糖的应答反应，指导GDM孕妇饮食，结果发现，在控制FBG、2 hPGB、HbA1c和体质指数方面的效果明显优于单纯FEL。

3.4.1 体现食物血糖应答差异和控制能量平衡 GL+FEL是在单纯FEL的基础上赋于GL值，既考虑到食物所含CHO，又体现食物血糖应答差异和控制能量平衡。金敬红等[3]对糖尿病研究表明，1份白面包和1份混合谷物面包虽含等量CHO，但其构成不同，两者在人体内的消化率和引起的血糖反应并不相同。我们的研究发现，通过参照 GL值对GDM孕妇指导和教育后，她们能较快的掌握对食物的合理烹饪，有利于血糖的长期控制，因此，此方法更科学更合理。

3.4.2 控制体质指数，促进GDM的预后 孕前体质指数过高可以引起 GDM的发生。袁静等[13]认为，孕期体质指数增长率也是GDM发病的危险因素，其增长率高，GMD的发生率也高。对体重控制最直接有效的方法是饮食控制，本研究中，两组孕妇的体重增长控制良好，但实验组孕期体质量总增加量和每周体质量增加量均低于对照组;母婴各并发症发生率也显著低于对照组。

3.4.3 能兼顾CHO总量对血糖的影响 GDM孕妇血糖控制的理想范围是FBG≤5.6 mmol/L，2 hPBG≤6.7mmol/L。本研究显示，两组在饮食干预后，血糖指标均较干预前下降，但实验组孕妇的血糖控制更为理想。HbA1c能反映2、3个月的平均血糖水平，不受饮食限制。我们研究发现实验组的该项指标明显低于对照组，这说明GL+FEL能减少整体血糖波动。

3.5 加强护理指导与监督 ①随时沟通交流，从心理给予关心，减轻焦虑，取得孕妇的信任;②对孕妇进行相关知识教育时，重视易懂、易记性，方式可多种，工具可利用光盘、图示、列表等，让孕妇对饮食干预方法既有理论认识又有感官认知，提高生育信心;③指导孕妇进食时，注重饮食“质”和“量”及品种多样化;④饮食治疗一定要建立在孕妇自觉自愿的基础上，取得孕妇及家属的合作，加强自我监测、自我管理。

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