不同院前急救方式对急性脑卒中救治的影响研究

刘江华,张剑锋,雷卓青,郑晓文

脑卒中是目前人类疾病三大死亡原因之一,是人类致残的主要原因[1]。在我国,脑卒中每年发病率为 150/10万,病死率为 120/10万,是造成城乡居民死亡的首要原因,幸存者中 70%以上遗有不同程度的功能障碍。患者大多病情危重,现场急救值得重视[2]。院前对脑卒中的早期诊断,可以尽早启动卒中单元,缩短实施早期干涉的时间。因此完善的院前急救体系,是降低病死率、致残率的关键[3]。本研究对比分析救护组与自救组两种院前急救方式对急性脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院 2009年 1月—2010年 4月急诊科连续收治的新发脑卒中患者 108例为研究对象,其中男 63例,女 45例;年龄 21～85岁,平均 (59.1±15.5)岁。均采用 Cincinnatiy院前卒中评价表和 Los An 2 geles卒中筛选表,符合任何一种方法判定的阳性标准即可初步诊断为脑卒中,后经院内颅脑 CT或 MRI证实,均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的 《各类脑血管病诊断要点》诊断标准,排除创伤性脑出血。根据来院方式不同分为两组:自救组 52例,救护组 56例。两组在性别、年龄、既往史及卒中性质构成比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1),具有可比性。

1.2 方法 自救组患者自行或由家属送到我科,未采取任何院前急救措施。救护组由 120指挥出诊接回医院救治,方案为接到指令 3～5 min内出诊,现场均立即给予心电和血氧饱和度监护、快速血糖测定和普通心电图检查,记录格拉斯哥昏迷(GCS)评分,采用头高 20°～30°卧位或复苏体位,呼吸平稳者给予双腔鼻导管高流量吸氧;气道不畅者给予吸痰、口咽临时气道及面罩给氧;呼吸抑制或 GCS评分 ＜8分者,给予口咽通气管或气管插管给氧。均使用 BD套管针肘正中静脉穿刺、0.9%氯化钠溶液开放静脉通道。有明显颅内压增高表现的患者给予 20%甘露醇 250 ml和 (或 )速尿 20～40 mg静脉推注。血压药物干预以收缩压 (SBP)＞220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)、舒张压 (DBP)＞120 mm Hg或平均动脉压 (MAP) ＞130 mm Hg为标准。必要时行气管插管、心肺复苏 (CPR)等,院内开放绿色通道。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]Table 1 Comparison of general materials between two groups

1.3 评价指标

1.3.1 预后评价指标 (1)入院前并发症。(2)神经功能后遗症。(3)死亡:患者由于直接原因所致的死亡。

1.3.2 时间参数 (1)自救开始时间:从发病开始到开始寻求救治时间。 (2)院前开始急救时间:指发病开始到医护人员开始救治的时间。(3)院外救治时间:发病开始到急诊科的时间。(4)院内急救时间:从急诊科救治至急救结束时间。(5)入住专科时间:从急诊科救治至患者入住到专科病房时间。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用 (x±s)表示,采用 t检验,计数资料比较采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者转运过程并发症及预后情况比较 在转运过程中自救组呼吸道阻塞、脑疝及救治后神经功能后遗症发生率较救护组均明显升高,差异有统计学意义(P＜0.05)。自救组病死率较救护组明显升高,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表2)。

表2 两组患者转运过程并发症及预后情况比较 [n(%)]Table 2 Comparison of complications during transhipping and prognosis between two groups

表3 两组存活患者急救时间比较 (x±s,min)Table 3 Comparison of time of first aid between two groups

2.2 两组患者急救时间比较 自救组存活患者自救开始时间、院前开始急救时间、院外救治时间较救护组均明显延长,差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组院内急救时间和入住专科时间比较,差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 3)。

2.3 两组家属急救知识知晓率比较 自救组家属对脑卒中急救知识知晓 24人,知晓率为 46.2%。救护组家属对脑卒中急救知识知识 37人,知晓率为 66.1%。两组家属对脑卒中急救知识知晓率比较,差异有统计学意义 (χ2=4.3517,P＜0.05)。

3 讨论

院前急救是一个非常紧急的过程,从接到呼救、急救系统的启动、奔赴现场、现场救治、转运、再把患者送到医院进一步的救治,每一步都很关键,是急诊医疗体系院外的延伸。急救医生出车接诊时实施快速、有效的院前急救,使病情得到控制,降低猝死的发生、减少转运过程的危险性、改善患者的预后有着十分重要的意义[4];尤其心、脑血管事件的预后主要决定于发病后的救治时间和救治措施[5]。本研究结果显示:在转运过程中自救组呼吸道阻塞、脑疝及救治的神经功能后遗症发生率较救护组均明显升高;自救组病死率较救护组明显升高。救护组与自救组相比自救开始时间、院前开始急救时间及院外救治时间明显缩短。这是由于院前急救组采取了急救措施如保持合适的体位,吸氧、吸痰,保持呼吸道通畅,建立静脉通道等。其中保持呼吸道通畅是有意识障碍的患者最紧迫的急救措施[6];尤其当呼吸循环停止后,每耽误 1 min,抢救成功率就降低 10%[7]。自救组由于患者家属缺乏相关急救知识,自救开始时间、院前开始急救时间及院外救治时间明显延长,加上搬运时不注意头部的保护或由于舌后坠呕吐物未及时清除致窒息。同时由于未及时用药,长时间脑缺氧、脑水肿,甚至加重脑出血,延误了抢救的黄金时间,致使病死率和致残率明显高于院前急救组。脑卒中患者的治疗存在 “治疗时间窗”,一般在发病后 6 h内,而超早期的溶栓治疗以发病 3～6 h内疗效最佳,有手术指征的也需及早手术治疗。因此正确、及时、有效的院前急救模式,是影响治疗和预后的关键,为抢救和治疗赢得时间,能降低脑卒中的病死率和致残率。

本研究结果显示:自救组家属对脑卒中急救知识知晓 24人,知晓率为46.2%,而救护组家属对脑卒中急救知识知晓 37人,知晓率为 66.1%。家属对脑卒中急救知识知晓,直接影响院前急救的时间和效果,发病一开始就拨打 120和正确施救,能缩短院前急救开始时间,争取最佳的治疗时间窗,预后较好,因此,群众的急救意识是影响治疗和预后的主要因素。普及群众对 120急救系统的认识,家属急救常识培训包括 CPR、开放气道等,同时在接到出车任务时,通过电话与家属联系指导其自救,如意识障碍伴呕吐患者头应偏向一侧等,从而更好地提高自救、互救的能力和水平,是改善脑卒中预后的重要途径和手段。

总之,影响院前急救时间的因素较多[8-9],主要在院前出诊准备,包括 120的调度效率、现场紧急救护、转运及转运过程救治这三个环节上,而每个环节与急救队伍的专业素质,合理的院外急救流程、通畅无阻的院内绿色通道及家属、群众的急救意识和积极配合是密切不可分的[10]。

救护组转运过程并发症发生率、病死率和致残率较低,预后好,院外急救时间明显缩短,这也与家属急救知识知晓率较高密切相关。因此,普及群众的健康知识和急救意识是目前改善脑卒中预后的重要途径和手段。

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10 陈锐,黄英华,杨进,等 .改良早期预警评分系统在院前急救综合管理中的应用价值 [J].中国全科医学,2010,13(4):1318.