腰椎间盘突出症术后疗效及继发腰椎稳定性改变的中期随访研究

汤伟忠,郑 军,赵 庆,陈一鸣

腰椎间盘突出症是临床常见病之一,部分患者需手术治疗,近 10年来随着医学科学发展,对脊柱稳定重要性认识的提高,内固定有发展成为常规术式的趋势,现回顾性分析我院 60例未置内固定的经典手术,对其疗效及对腰椎间稳定性的影响,以期对今后手术方案选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 1998—2008年我院骨伤科住院的腰椎间盘突出症患者 60例为研究对象,诊断依据 《腰椎间盘突出症》的标准[1],患者均为单节段椎间盘突出,排除 2个及以上节段椎间盘突出或伴有腰椎不稳定或其他腰椎疾病者。本组男 34例,女 26例;年龄 22～65岁,平均 42.6岁;随访时间为术后 3～6年,平均 4年 3个月。患者均为单节段髓核摘除未置内固定手术,按术式不同分为:全椎板切除髓核摘除 (全椎板组)20例,其中男 12例,女 8例;年龄 45～65岁,平均 53岁;病程 1～3年;L4～5椎间盘突出12例,L5～S1椎间盘突出 8例。半椎板切除 (半椎板组)25例,其中男 14例,女 11例;年龄 32～55岁,平均 45岁;病程 6个月 ～2年;L4～5椎间盘突出 15例,L5～S1椎间盘突出 10例。开窗髓核摘除 (开窗组)15例,其中男 9例,女6例;年龄 22～41岁,平均 37岁;病程3个月 ～ 1年;L4～5椎间盘突出 8例,L5～S1椎间盘突出 7例。

1.2 临床表现 患者术前均有腰和下肢麻木、疼痛,无二便障碍,直腿抬高及加强试验 (+),小腿感觉障碍 36例,肌力减退 30例。

1.3 方法 回顾性分析 60例腰椎间盘突出症患者不同手术方式术后临床疗效、腰椎的稳定性及腰椎稳定性与临床疗效的关系。

1.4 疗效评定 疗效评定标准按 Oswestry功能障碍指数 (ODI)问卷及改良Macnab(改良麦氏)法进行综合评定。疗效评定标准:优:症状完全消失,恢复正常的工作和生活;良:有轻微症状,活动轻度受限,对工作和生活无影响;中:症状减轻,活动受限,影响工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。稳定性评定摄腰椎功能位 X线片与术前比较。

1.5 影像学检查 患者术前均有 CT和MRI证实有椎间盘突出,腰椎功能位 X线检查无不稳定表现。

1.6 统计学方法 率的比较采用 χ2检验;单向有序资料比较采用秩和检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后中期随访临床疗效比较 3组患者术后中期临床疗效比较,差异有统计学意义 (Hc=8.52,P＜0.05,见表 1)。全椎板组、半椎板组、开窗组患者优良率分别为 55%(11/20)、84%(21/25)、 93%(14/15)。

表1 3组患者术后中期临床疗效比较 (例数)Table 1 Comparison of postoperative therapeutic effect

2.2 3组患者术后中期随访腰椎不稳定性比较 3组患者术后中期腰椎不稳定的发生率比较,差异有统计学意义 (χ2=4.17,P＜0.05,);其中半椎板组和开窗组比较,差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。

2.3 腰椎稳定性与临床疗效 腰椎稳定组与不稳定组临床疗效比较,差异无统计学意义 (u=1.34,P＞0.05,见表 3)。腰椎间盘突出症术后中期患者腰椎不稳定组优良率为 61%(11/18),腰椎稳定组优良率为 83%(35/42)。

组别 例数 不稳定例数不稳定发生率(%)全椎板组 20 9 45半椎板组 25 7 28开窗组 15 2 13

表2 3组患者术后腰椎不稳定发生率比较Table 2 The incidence of postoperative lumbar spine instability

表3 腰椎稳定性与临床疗效的关系 (例数)Table 3 The relationship between lumbar stability and therapeutic effect

3 讨论

3.1 经典的髓核摘除术治疗腰椎间盘突出的疗效 经典的髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症有 70余年的历史,随着骨科新理论、新技术的出现,从简单的微创手术,到复杂的人工椎间盘置换,也出现了一些争议,究竟应该怎么看待常规髓核摘除术后影像学出现的一些解剖学改变?是否所有椎间盘突出症的手术都需要融合?如何正确掌握各种术式的适应证?如何评价各种手术的治疗效果。

侯树勋等[2]报道 104例患者术后随访8～20年 (平均 12.7年)的优良率:开窗组为 83.8%,半椎板组为 77.3%,全椎板组为 43.5%。青岛大学医学院附属医院对 273例腰椎间盘突出症行经典手术的患者随访 3年以上,总优良率为85.71%,随访 3～4年时 (中期随访)的优良率为 95.58%,5～9年时 (长期随访)为 85.82%,10年以上优良率为75.00%。认为在腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效[3]。

本组患者中期随访疗效与文献报道基本相符,支持了经典髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切的观点。3组患者中期临床疗效是有差异的,故认为临床疗效与术式有关。

3.2 腰椎间盘突出症术后对腰椎稳定性的影响 通常腰椎术后继发性腰椎不稳分为:Ⅰ型:椎间盘切除术后继发性不稳学者们提出这些患者在首次术前应摄屈伸位X线片,确定腰椎是否存在潜在性不稳。初次手术同时给予腰椎融合,是防止继发性腰椎不稳的有效方法[4]。Ⅱ型:椎板减压术后继发性不稳再行椎板切除减压术后可发生脊柱不稳,许多学者推荐尽量同时争取行融合术。有些椎管狭窄症的年轻患者,做了广泛的椎板减压术后,发生继发性腰椎不稳,可累及单一节段或多节段,使腰椎不稳临床症状加重。目前较新的观点认为Ⅱ型继发性不稳,与首次术中切除小关节突的多少有关[5-6]。Ⅲ型:脊柱融合术后继发性不稳在脊柱融合节段的上、下端常出现继发性不稳。由于脊柱融合后增加了邻近节段的应力,加速了邻近椎节劳损和退变[7],有 4%的患者为改善持续性疼痛和 L3～4不稳定性,需要再行融合术。既往行 L5～S1融合术的患者中,有 20%的患者需要再行 L4～5水平稳定性手术,以改善持续性腰部疼痛。在行椎间盘切除术和脊柱融合术后仍存在腰痛的患者中,经屈伸位 X线检查证明有 30%患者存在假关节活动[8]。伴有假关节形成导致脊柱不稳的患者经随访获知主要发生在广泛小关节切除的患者中。IV型:轴向旋转不稳型 Sullivan＆Farfan在实验中显示,腰椎旋转≥30°时可导致神经根损伤,在 X线平片上见到椎弓根旋转,棘突偏移中线。

本研究显示:(1)腰椎间盘突出症术后腰椎不稳定的发生率与术式有关,全椎板切除组腰椎不稳定的发生率明显高于半椎板切除和开窗组。(2)腰椎不稳定既可发生在手术节段 (见图 1)、也可发生在邻近节段 (多为上一节段)或二者同时存在 (见图 2)。

图1 L 5全椎板切除髓核摘除患者 5年后复片L 4～5失稳Figur e 1 L 5 total laminectomy;L 4～5 instability after five years

图2 L 5全椎板切除髓核摘除患者 4年后复片见 L 4～5,L3～4不稳定Figur e 2 L5 total laminectomy;L 4～5、L 3～4 instability after four years

3.3 腰椎稳定性与疗效 本研究显示:腰椎间盘突出症患者术后腰椎稳定与不稳定的临床疗效无差异,术后腰椎不稳定的发生并不一定产生临床症状,可能与随访时间不够长有关。

近 10年来,随着医学科学技术和内固定器材的飞速发展,以及对脊柱稳定的重要性认识不断提高,脊柱融合和内固定在临床广泛应用,并取得了理想的效果。但是手术时间的延长、出血增多、手术难度和经济负担增加以及内固定的松动甚至脱落或断裂、融合失败、假关节形成等并发症依然存在,值得临床医生关注,必须严格掌握适应证及对患者进行术前评估和术后疗效的预判。

目前循证医学不足以支持任何一种治疗手段在腰椎间盘突出症治疗上的优越性,需要根据患者的个体情况联合应用多种治疗手段 (健康教育、物理治疗、锻炼和手术等)对其进行治疗。

作者认为对于腰椎间盘突出症的患者需要首先进行 6～8周的保守治疗,保守治疗无效后方可进行手术治疗。

经典的髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效确切,但该手术的术式对中长期疗效和腰椎稳定性有一定影响,应该尽量减少全椎板手术,或者改用其他手术方式以保持腰椎后柱的稳定性。例如:两侧椎板减压来代替全椎板减压,保留棘突及棘上韧带以及尽可能保留更多的小关节突等。术前仔细阅片,尽可能发现脱出髓核骨化以及游离髓核的位置,这样可以避免在术中为了寻找突出的髓核而导致减压范围扩大的情况等。医生应该教会患者如何进行术后功能训练,更重要的是要让患者知道术后功能训练的重要性。因为年轻患者是术后腰椎不稳定的高发人群,更要重视对患者的指导和宣教。

有以下情况时应考虑并行腰椎融合术:(1)高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后,由于生物力学原因另一节段易发生突出。 (2)全椎板切除并关节突切除,术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱,影响疗效以及诱发椎间盘再突出。(3)腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出,因手术切除椎间盘时需一并解除神

经根管或中央管狭窄因素,脊柱后柱结构破坏过多,影响脊柱稳定性。 (4)极外侧型腰椎间盘突出症经关节突切除手术入路[1],术后一侧关节突缺如,影响该节段的稳定性。 (5)腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形,发生于 L5～S1节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变,易发生原节段再突出或另节段突出。(6)腰椎间盘突出症再次手术,对腰椎后部结构破坏较大,可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出。Resnick等[9]指出,没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合,除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。

1 胡有谷 .腰椎间盘突出症 [M].3版 .北京:人民卫生出版社,2004:361-374,471-475.

2 侯树勋,李明全,白巍,等 .腰椎髓核摘除术远期疗效评价 [J].中华骨科杂志,2003,23(9):513-516.

3 张兆坤 .腰椎间盘突出症再手术治疗的原因分析 [J].中国全科医学,2008,11(8):1501.

4 卢新源,梁小军,蒙更耀 .腰椎间盘术式与腰椎不稳的临床研究 [J].国际医药卫生导报,2006,12,(8):4-5.

5 董凡,戴克戎 .小关节完整性与腰椎稳定性的相关研究 [J].中华骨科杂志,1993,13(5):366-369.

6 李慧友,朱青安 .双侧小关节分级切除对腰椎稳定性影响的三维运动研究 [J].中华骨科杂志,1995,15(10):692-694.

7 籍庆军 .腰椎间盘突出症手术治疗 85例分析 [J].河北医药,2009,31(15):1925.

8 Eibohy AA.Experimental verification of facet load transmission by direct measurement of facet lamina contact pressure[J].J Biomech,2002,8(12):931.

9 Resnick DK,Choudhri TF,Dailey AT,et al.Guideline for the performance of fusion proceduces for degenerative disease of the lumbar[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,23(3):183-197.