超声引导下颈内静脉穿刺中心静脉置管术在基层医院的应用

夏永红,周新飞

经颈内静脉穿刺置管入上腔静脉是临床上测量中心静脉压、进行肠胃外营养、输入化疗药物、快速扩容等治疗的有效途径。传统体表解剖标志定位下穿刺存在一定的穿刺失败和并发症。国外研究发现在超声引导下行深静脉置管能缩短操作时间,提高成功率并减少并发症发生[1]。在基层医院由于缺少便携式 B超和临床医师缺乏 B超操作能力,这给超声引导下深静脉置管术增加了难度。2009—2010年笔者与超声科医师合作,对 47例患者行超声引导下经颈内静脉穿刺置管术,并与同期 29例传统体表解剖标志定位穿刺置管术比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年 2月—2010年 4月在我科住院的 76例行颈内静脉穿刺中心静脉置管术的患者为研究对象,其中男 42例,女 34例;年龄 23～83岁,平均 58.6岁。排除有颈部淋巴结转移癌、上腔静脉综合征等局部解剖结构异常的患者以及有凝血功能异常的患者。其中晚期恶性肿瘤 28例,化疗患者 42例,慢性病毒性肝炎 6例。随机分为两组,观察组47例,超声引导下穿刺;对照组 29例,体表解剖标志定位下穿刺。两组患者男女比例、年龄、身高、体质量比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1),具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 仪器与方法 两组均采用美国 ARROW ES-04301中心静脉导管。对照组选右侧颈内静脉,采用传统体表解剖标志定位下穿刺。观察组在 B超室采用意大利 My Lab 50 Xvision超声诊断仪,线阵探头,频率 12 MHz。操作前先超声下观察左右颈内静脉的位置、走行、宽度以及与颈内动脉的位置关系。选择优势静脉为穿刺静脉 (两侧静脉条件相近时选右侧静脉)。再仔细观察穿刺血管及周围组织结构以及与动脉及临近重要结构的位置关系,选择合适穿刺部位。操作方法:消毒铺巾,超声探头 (用消毒套包住)下患者头轻微转离插管位置,头略向下倾斜或者头低脚高位来增加颈内静脉的充盈。在选择的穿刺部位移动探头,使颈内静脉显示在显示器的水平中点上,保持探头位置,探头下方中点处和皮肤大约成 60°角直接进针 (针斜面朝向探头有利于把导丝送入静脉内),进入静脉后,以常规的方式送入钢丝和中心静脉管[2]。B超操作部分均由超声科医师完成。

1.3 观察指标 记录两组患者一次成功率 (定义:在穿刺中只有一次进针没有再次向前的动作,但包括回撤)总成功例数及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件包进行统计分析,计量资料采用 (x±s)表示,采用 t检验;计数资料采用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功率比较 观察组有 3例选取左侧静脉穿刺 (右颈内静脉和左颈内静脉的截面积分别为 0.59 cm2和1.36 cm2,0.82 cm2和1.47 cm2,0.77 cm2和 1.36 cm2)。观察组一次成功 44例(93.62%),对照组一次成功 18例(62.07%),观察组一次成功率较对照组明显升高,差异有统计学意义 (χ2=11.88,P＜0.05)。观察组总穿刺成功 47例 (100.00%),对照组总穿刺成功 24例 (82.76%),4例改穿股静脉成功,1例放弃穿刺,观察组总穿刺成功率较对照组明显升高,差异有统计学意义 (χ2=6.10,P＜0.05)。

2.2 两组患者并发症比较 观察组无并发症发生;对照组误插动脉 3例、皮下血肿 1例,并发症发生率为 13.8%。观察组并发症发生率较对照组明显降低,差异有统计学意义 (χ2=4.36,P＜0.05)。

3 讨论

20世纪 60年代晚期,深静脉置管术应用于临床,穿刺成功率和并发症是人们所关心的问题。Seldinger首次把导引钢丝用于深静脉置管术[3],且颈内静脉穿刺出现多种方法及多个穿刺部位,有颈前路、后路[4],颈动脉三角入路[5],也有改变角度和方向等改良穿刺方法,使得颈内静脉穿刺置管术安全性和成功率明显提高。由于部分患者颈内静脉存在明显解剖异常,包括静脉很细、与动脉位置关系异常等[6],以及肥胖、短颈、全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者的存在,使得传统颈内静脉穿刺置管术存在置管失败以及各种并发症[7]。近来文献报道 B超引导下颈内静脉穿刺置管术取得了满意效果。Denys等[8]采用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术 900余例,所有患者颈内静脉置管术均成功,各种并发症明显下降。这给穿刺例数少、穿刺技术相对不熟练、又有颈内静脉穿刺置管需求的基层医师带来了新的操作方式。

笔者于 2009—2010年与超声科医师合作对 47例住院患者在 B超室行超声引导下颈内静脉穿刺置管术,同时与另外29例行传统低位前路穿刺法的患者比较。一次成功率、总成功率明显增高,并发症明显下降。其中特别适合肥胖、颈短、颈部解剖结构不清、血管变异等患者。但在工作中笔者发现下列问题:(1)缺少便携式 B超,不能在床边为患者操作,给一些行动不变的患者带来了不便,对一些不能搬动的危重患者更是无法操作。(2)医师无 B超操作能力,需要超声科医师配合,不能即时安排穿刺时间。(3)增加了一定的医疗费用。

综上所述,虽然 B超引导下颈内静脉穿刺在基层医院存在一些问题,但是和传统体表解剖标志定位下穿刺比较明显提高了穿刺成功率,减少了穿刺并发症,B超引导下颈内静脉穿刺置管术在基层医院有开展价值。

1 Milling TJ Jr,Roee J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the third sonogrphy outcomes aascaament program(SOAP-3)trail[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

2 徐晨,胡小鹏 .体表定位穿刺失败后行超声引导下颈内静脉置管 23例分析 [J].国际移植与血液净化杂志,2009,7(1):40-41.

3 Conahan TJI,Schwartz AJ,Geer RT.Percutaneous catheter introduction:the seldinger technigue[J].JAMA,1977,237(3):446.

4 庄心良,曾因明,陈伯銮 .现代麻醉学[M].3版 .北京:人民卫生出版社,2003:1003.

5 郭志荣,张利平,李树人 .切迹法行右颈内静脉穿刺 [J].中华醉学杂志,2000,16(1):17.

6 黄养能,张茂,杨俭新,等 .超声定位在急诊 ICU患者困难深静脉置管中的应用[J].中华麻醉学杂志,2006,26(11):1047.

7 张琴,陈朝晖 .超声引导锁骨下静脉穿刺置管的临床应用 [J].中国全科医学,2009,12(11):2098.

8 Denys BG,Uretsky BF,Rdddy PS,et al.Vltrasoundassisted cannulation of the internal jugular vein:a prospective comparison to the external landmarkguided technique[J].Circulation,1993,87(10):1557.

本文链接——超声引导下建立血管通路

成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管。置管前先行双侧颈部 B超检查,评价是否存在解剖变异。颈内静脉可与颈总动脉重叠或位于其内侧。但静脉可压缩、无搏动。特伦德伦柏格 (Trendelenburg)体位(头低脚高位)可使静脉扩张,容易鉴别。

优势颈内静脉 (常在右侧)收集大部分颅内血流,横切面内径较宽,是颈内静脉置管的首选穿刺部位。转头时要尽量减少颈内静脉与颈总动脉的重叠。选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌 0.9%氯化钠溶液代替。扫查血管可用纵切面和横切面。

有两项荟萃分析显示,超声引导可降低颈内静脉置管并发症的发生率,提高一针到位率。超声辅助下误穿颈总静脉和发生血肿的几率很低 (1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。